PERJANJIAN KERJA

ANTARA
RUMAH SAKIT MUHAMMADIYAH JOMBANG
DENGAN
DOKTER JOKO PRATOMO, Sp. OG. (K)
NOMOR : 318/SPK /III.6.AU/D/2021

Perjanjian Kerja ini dibuat dan ditandatangani pada hari ini, Senin Tanggal Satu November
Tahun Dua Ribu Dua Puluh Satu, oleh :
I. Nama : dr. Novi kurniasari
Jabatan : Direktur
Alamat : Jl. Dr. Soetomo No. 15 Jombang

Untuk dan atas nama RUMAH SAKIT MUHAMMADIYAH JOMBANG, selanjutnya

disebut sebagai : PIHAK PERTAMA.

II. Nama : dr. Joko Pratomo, Sp. OG (K)

Tempat/Tgl lahir : Grobogan, 06 Desember 1968
Alamat : Dsn. Beji Ds. Sawiji Kec, Jogoroto Kab. Jombang

Untuk dan atas nama diri sendiri, selanjutnya disebut sebagai : PIHAK KEDUA

(Pihak Pertama dan Pihak Kedua secara bersama-sama disebut “Para Pihak”, dalam hal
sendiri-sendiri disebut “Pihak”).
Para Pihak tersebut di atas terlebih dahulu menerangkan sebagai berikut :
1. Bahwa Pihak Pertama memerlukan tenaga medis dengan kualifikasi sebagai dokter
Spesialis Obstetri Dan Ginekologi ditempatkan di RS. Muhammadiyah Jombang .
2. Bahwa Pihak Kedua memiliki ilmu pengetahuan, kemampuan, keterampilan dan
keahlian yang cukup serta telah memiliki surat izin praktik (SIP) yang masih berlaku
pada tanggal Perjanjian ini, dan bermaksud untuk memberikan waktu, tenaga,
pengetahuan, kemampuan, keterampilan dan keahliannya tersebut dengan bekerja
pada RS. Muhammadiyah Jombang .
3. Bahwa Pihak Pertama setuju dan menerima Pihak Kedua bekerja menjalankan profesi
dan tugas sebagai dokter Spesialis Obstetri Dan Ginekologi di RS. Muhammadiyah
PARAF
PIHAK I
PIHAK II
 Jombang dan Pihak Kedua setuju dan menerima penerimaan Pihak Pertama untuk
bekerja menjalankan profesi dan tugas sebagai dokter Spesialis Obstetri Dan
Ginekologi di RS. Muhammadiyah Jombang, untuk jangka waktu tertentu, dan
dengan syarat-syarat dan ketentuan-ketentuan yang diatur dalam perjanjian ini.

Maka berhubung dengan segala sesuatu yang diuraikan di atas, para pihak dengan ini sepakat
dan setuju untuk membuat dan menandatangani perjanjian kerja ini (“Perjanjian”) dengan
syarat dan ketentuan sebagai berikut :

Pasal 1
RUANG LINGKUP TUGAS DAN TANGGUNG JAWAB PIHAK KEDUA
1. Selama perjanjian ini berlaku, pihak kedua bertugas untuk menjalankan profesinya
dengan segenap kemampuan dan dedikasi terbaik yang dimiliki sesuai dengan
standart praktek medis yang baik (Good Medical Practice) di RS. Muhammadiyah
Jombang.
2. Pihak Kedua dalam menjalankan tugasnya di RS. Muhammadiyah Jombang bersedia
dan sanggup bertugas baik secara mandiri maupun bekerja dalam satu tim yang terdiri
dari beberapa orang tenaga medis yang ditentukan oleh Pimpinan RS.
Muhammadiyah Jombang dari waktu ke waktu (baik sebagai ketua tim, anggota tim,
maupun sebagai associate doctor), atau untuk sementara waktu menjadi dokter
pengganti (Locum Tenens) dari dokter lain selaku dokter utama yang sedang
berhalangan menjalankan tugasnya di RS. Muhammadiyah Jombang atas persetujuan
tertulis dokter utama yang digantikan itu dan pimpinan RS. Muhammadiyah Jombang.
3. Berkaitan dengan setiap pelayanan yang diberikan Pihak Kedua di RS.
Muhammadiyah Jombang dalam kerangka pelayanan rumah sakit, Pihak Kedua
berada di bawah pengawasan dan oleh karena itu bertanggung jawab kepada
Pimpinan RS. Muhammadiyah Jombang selaku penanggung jawab operasional
harian RS. Muhammadiyah Jombang.

Pasal 2
WAKTU KERJA PIHAK KEDUA
1. Pihak Kedua bekerja pada Pihak Pertama sebagai dokter di RS. Muhammadiyah
Jombang sesuai dengan jadwal praktek yang telah disepakati oleh kedua belah pihak.
PARAF
PIHAK I
PIHAK II
2. Dalam hal di kemudian hari terdapat perubahan jadwal praktek (jam bekerja) maka
perubahan tersebut harus atas kesepakatan bersama yang dibuat secara tertulis yang
merupakan satu kesatuan dan menjadi bagian yang tidak terpisahkan dari Perjanjian
ini.
3. Apabila karena sesuatu alasan yang benar-benar dapat dipertanggungjawabkan Pihak
Kedua terpaksa berhalangan hadir bekerja (praktek) untuk sesuatu hari pada jadwal
yang telah ditentukan, maka Pihak Kedua wajib mengajukan penggantian jadwal
prakteknya tersebut secara tertulis dan lisan kepada Pihak Pertama melalui Pimpinan
RS. Muhammadiyah Jombang.

Pasal 3
PENUNJUKAN/PERMINTAAN DOKTER PENGGANTI
1. Dalam hal Pihak Kedua berhalangan menjalankan tugasnya di RS. Muhammadiyah
Jombang karena sesuatu alasan yang dapat dipertanggung jawabkan, sedangkan Pihak
Kedua terikat dan bertanggung jawab menjalankan perawatan dan pengobatan kepada
Pasien Rawat Inap dan/atau Pasien Rawat Jalan tertentu, maka Pihak Kedua berhak
menunjuk dan/atau meminta dokter lain baik dokter di RS. Muhammadiyah Jombang
maupun dokter lain dari luar RS. Muhammadiyah Jombang untuk menjalankan tugas
sebagai Dokter Pengganti yang menggantikan kedudukannya untuk sementara waktu
selama Pihak Kedua berhalangan. Dalam hal ini, kedudukan Pihak Kedua adalah
selaku Dokter Utama bagi Pasien Rawat Inap dan/atau Pasien Rawat Jalan yang
menjadi tanggung jawabnya.
2. Dalam hal Pihak Kedua menunjuk dokter lain yang berpraktek di luar RS.
Muhammadiyah Jombang sebagai Dokter Penggantinya, maka penunjukan itu
dianggap sebagai persetujuan Pihak Kedua terhadap Dokter Pengganti, dan Pihak
Kedua wajib segera menyampaikan pemberitahuannya secara tertulis kepada
Pimpinan RS. Muhammadiyah Jombang dalam waktu selambat-lambatnya 6 (enam)
hari kerja sebelum efektifnya penunjukan tersebut. Pihak Pertama akan segera
memberitahukan secara tertulis kepada Kepala Bidang Pelayanan Medis perihal
penunjukkan dokter pengganti tersebut.
3. Pihak Kedua selaku Dokter Utama menjamin bahwa Dokter Penggantinya adalah
seorang dokter dengan kualitas yang dapat diandalkan secara profesional dan
memiliki kompetensi untuk menjalankan tugasnya.

PARAF
PIHAK I
PIHAK II
4. Pihak Kedua bertanggung jawab penuh atas setiap dan seluruh tindakan perawatan
dan pengobatan yang dilaksanakan Dokter Pengganti, berikut setiap dan segala akibat
yang ditimbulkannya baik secara langsung dan tidak langsung terhadap Pasien Rawat
Inap dan/atau Pasien Rawat Jalan yang menjadi tanggung jawab Pihak Kedua, kecuali
apabila terjadi pelanggaran dan/atau kesalahan yang dilakukan semata-mata karena
pelanggarannya atau salahnya atau kelalaiannya Dokter Pengganti itu sendiri.
5. Pihak Kedua membebaskan Pihak Pertama dan setiap dan seluruh tenaga medis
lainnya, para staf, para karyawan, pejabat dan pimpinan RS. Muhammadiyah
Jombang dari segala bentuk permintaan/tuntutan/gugatan pertanggungjawaban atau
penggantian kerugian maupun dari segala aduan (klachdelict) ataupun tuduhan
(accusation) karena pelanggaran dan/atau kesalahan Dokter Pengganti dalam
melakukan tindakan perawatan dan pengobatan terhadap Pasien Rawat Inap dan/atau
Pasien Rawat Jalan yang menjadi tanggung jawab Pihak Kedua baik secara sengaja
maupun tidak sengaja/kelalaian (culpa).

Pasal 4
AKSES PADA REKAMAN MEDIK (MEDICAL RECORDS)
1. Pihak Kedua mempunyai akses dan berhak untuk meminjam, menerima, membuka,
membaca, mencatat keterangan pada Rekaman Medik (medical records) serta
keterangan-keterangan non-medik atas nama Pasien Rawat Inap dan/atau Pasien
Rawat yang ditanganinya di RS. Muhammadiyah Jombang.
2. Rekaman Medik (medical records) dan/atau rekaman non-medik atas nama Pasien
Rawat Inap dan/atau Pasien Rawat Jalan yang ditangani di RS. Muhammadiyah
Jombang sepenuhnya merupakan hak milik Pihak Pertama RS. Muhammadiyah
Jombang.

Pasal 5
HONORARIUM DAN CARA PEMBAYARANNYA
1. Honorarium :
a. Sebagai Dokter Utama :
Untuk profesi dan jasa dan dedikasi yang telah diberikan Pihak Kedua pada
RS. Muhammadiyah Jombang berdasarkan Perjanjian ini, Pihak Kedua berhak
dan karenanya Pihak Pertama memberikan imbalan jasa sebagai honorarium.
b. Sebagai Dokter Pengganti :
PARAF
PIHAK I
PIHAK II
 Untuk profesi dan jasa yang telah diberikan Pihak Kedua sebagai Dokter
Pengganti dalam rangka menggantikan dokter lain yang berhalangan (jika
ada), Pihak Kedua berhak dan karenanya Pihak Pertama memberikan imbalan
jasa Dokter Pengganti.
2. Pembayaran :
Pembayaran honorarium dokter pada periode bulan berjalan, dilakukan secara berkala
setiap tanggal 5 bulan berikutnya.

Pasal 6
AKIBAT-AKIBAT PELANGGARAN
STANDAR ETIKA DAN STANDAR PELAYANAN
1. Setiap pelanggaran oleh Pihak Kedua dengan sengaja maupun dengan tidak sengaja
(kelalaian, culpa) terhadap kode etik profesi, standar pelayanan medik yang berlaku,
SPO dan peraturan perundang-undangan di bidang kedokteran yang berlaku bagi
Pihak Kedua dan setiap dan seluruh akibat-akibat yang ditimbulkan itu baik secara
langsung maupun tidak langsung, termasuk tetapi tidak terbatas dalam hal terjadi
tuntunan tanggung jawab hukum dari dan kepada Pasien dan/atau keluarganya,
sepenuhnya merupakan tanggung jawab Pihak Kedua secara pribadi, dan Pihak Kedua
dengan ini, untuk nanti pada waktunya, sepenuhnya membebaskan Pihak Pertama
baik seluruh staf dan karyawan dan para pejabat serta Pimpinan RS. Muhammadiyah
Jombang dari segala bentuk tuntutan/gugatan dari dan/atau tanggung jawab hukum
dari dan kepada pihak manapun, termasuk tetapi tidak terbatas, Pasien dan/atau
keluarganya, seta membebaskan Pihak Pertama dari segala aduan (klachdelict)
ataupun tuduhan/dakwaan (accusation).

2. Dalam hal Pihak Kedua melakukan pelanggaran berat terhadap standar pelayanan
medik yang berlaku, SPO dan peraturan perundang-undangan di bidang kedokteran
yang berlaku bagi Pihak Kedua yang dapat mengancam keselamatan pasien rawat
inap dan/atau pasien rawat jalan, Pihak Pertama atas rekomendasi Pimpinan RS.
Muhammadiyah Jombang akan segera mengakhiri Perjanjian ini.

Pasal 7
HAK DAN KEWAJIBAN PIHAK PERTAMA
1. Hak Pihak Pertama:
PARAF
PIHAK I
PIHAK II
 a. Memiliki hak sebagaimana diatur dalam perjanjian ini.
b. Memiliki hak untuk dapat perlindungan dalam hal telah menjalankan tugasnya
sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku dan SPO.
2. Kewajiban Pihak Pertama kepada Pihak Kedua:
a. Menjalankan kewajiban Pihak Pertama sebagaimana diatur dalam perjanjian
ini.
b. Menyediakan tempat atau ruangan termasuk fasilitas dan sarana yang layak
dan ada pada Pihak Pertama di RS. Muhammadiyah Jombang bagi pihak
Kedua untuk tujuan menjalankan profesi dan tugas Pihak Kedua.
3. Kewajiban Pihak Pertama selaku penyelenggara sarana kesehatan:
a. Meminta, memelihara, mengelola, dan menyimpan asli Rekaman Medik
(medical record) atas nama Pasien Rawat Inap dan/atau Pasien Rawat Jalan di
RS. Muhammadiyah Jombang termasuk tetapi tidak terbatas surat-surat
persetujuan tindakan medik (informed consent) atau surat-surat penolakan
tindakan medik, surat-surat pulang paksa, surat-surat pernyataan pelunasan,
dan sebagainya sebagaimana sesuai dengan kondisi masing-masing Pasien
pada formulir yang sudah disediakan RS. Muhammadiyah Jombang sesuai tata
kerja organisasi RS. Muhammadiyah Jombang.
b. Menjaga dan melindungi kerahasiaan catatan dan rekaman medik (medical
record) serta keterangan-keterangan non-medik pasien lainnya, termasuk
tetapi tidak terbatas yang berkaitan erat dengan hak menengok dan hak milik
data medik pasien.
c. Mengutamakan pelayanan yang baik dan bermutu serta berkesinambungan.
d. Menjaga citra dan nama baik pihak pertama dan RS. Muhammadiyah
Jombang serta seluruh korps/keluarga besarnya.

PARAF
PIHAK I
PIHAK II
 Pasal 8
HAK, KEWAJIBAN DAN LARANGAN PIHAK KEDUA
1. Hak Pihak Kedua :
a. Memiliki hak sebagaimana diatur dalam Perjanjian ini.
b. Memiliki hak untuk perlindungan dalam hal telah menjalankan tugasnya
sesuai dengan kode etik sesuai spesialisasinya dan peraturan perundang-
undangan yang berlaku dan SPO.
2. Kewajiban Pihak Kedua kepada Pihak Pertama meliputi :
a. Melaksanakan profesi dan tugasnya sesuai dengan etika kedokteran dan
standar pelayanan.
b. Melakukan pencatatan secara lengkap, jelas, cermat, seksama dan jujur atas
apa yang diketahuinya tentang Pasien Rawat Inap dan/atau Pasien Rawat Jalan
terutama yang berkaitan dengan penyakit yang dideritanya pada Rekaman
Medik (medical records).
c. Sesegera mungkin menyerahkan semua catatan/arsip baik medik maupun non
medik dalam keadaan baik atas nama pasien yang
berkunjung/berobat/menerima perawatan di RS. Muhammadiyah Jombang
termasuk tetapi tidak terbatas seluruh surat-surat pulang paksa, surat-surat
pernyataan pelunasan, dan lain sebagainya, selambat-lambatnya dalam waktu
1 x 24 jam kepada petugas yang telah ditunjuk oleh Pimpinan RS.
Muhammadiyah Jombang.
3. Kewajiban Pihak Kedua selaku tenaga medis meliputi :
a. Mematuhi Standar Pelayanan Medik yang berlaku yang ditetapkan oleh
Menteri Kesehatan dan SPO dan Tata Tertib yang berlaku di RS.
Muhammadiyah Jombang dan mematuhi standar etika profesi.
b. Memberi informasi dan penjelasan jelas dan lengkap secara bijaksana kepada
setiap pasien (jika dipandang baik/mampu untuk mendengarkan atau
menerima informasi dan penjelasan tersebut) dan atau orang yang sudah
dianggap dewasa menurut hukum yang mendampingi pasien selama atau pada
waktu dilakukan pengobatan dan perawatan di RS. Muhammadiyah Jombang
antara lain tentang prosedur RS. Muhammadiyah Jombang penyakit yang
diderita pasien, kondisi pasien, diagnosa sementara dan/atau diagnosa akhir,
larangan/pantangan bagi pasien, tindakan medis yang harus diambil kepada

PARAF
PIHAK I
PIHAK II
 pasien, dan akibat jika tindakan medis yang harus diambil tersebut tidak
dilaksanakan.
c. Meminta setiap pasien dan/atau orang dewasa yang mendampingi pasien
selama atau pada waktu dilakukan pengobatan dan perawatan di RS.
Muhammadiyah Jombang untuk menandatangani surat persetujuan tindakan
medik atau surat penolakan tindakan medik, surat pulang paksa, surat
pernyataan pelunasan, dan lain sebagaimana sesuai dengan kondisi masing-
masing pasien pada formulir yang sudah disediakan RS. Muhammadiyah
Jombang.
d. Dalam hal tidak mampu melakukan suatu pemeriksaan atau pengobatan, maka
atas persetujuan pasien RS. Muhammadiyah Jombang Pihak Kedua wajib
merujuk pasien tersebut kepada dokter yang mempunyai keahlian dalam
penyakit tersebut, dan segera melaporkan hal tersebut kepada RS.
Muhammadiyah Jombang selambat-lambatnya dalam waktu 1 x 24 jam.

4. Pihak Kedua dilarang :

a. Melakukan pencatatan pada Rekaman Medik (medical records) yang bukan
berdasarkan dari hasil pemeriksaannya sendiri.
b. Memfoto atau memfotokopi atau menyalin sebagian maupun seluruhnya
Rekaman Medik (medical records) dan/atau rekaman non-medik selain untuk
keperluan sebagaimana yang diperkenankan oleh peraturan perundang-
undangan yang berlaku.
c. Membawa Rekaman Medik (medical records) dan/atau rekaman non-medik
ataupun memfotokopinya keluar dari RS. Muhammadiyah Jombang.
d. Membocorkan informasi yang dimuat dalam Rekaman Medik (medical
records) dan/atau rekaman non-medik kepada pihak lain dengan cara dan
bentuk apapun, selain itu keperluan pemeriksaan tim dokter di RS.
Muhammadiyah Jombang atas persetujuan tertulis Pimpinan RS.
Muhammadiyah Jombang atau dalam hubungan pertanggungjawaban antar
Dokter Umum dan Dokter Pengganti atau atas instruksi RS. Muhammadiyah
Jombang dalam rangka menjalankan perintah dari instansi yang berwenang
sebagaimana telah diatur dalam peraturan perundang-undangan yang berlaku.

PARAF
PIHAK I
PIHAK II
 Pasal 9
HUBUNGAN PIHAK PERTAMA DAN PIHAK KEDUA
Para Pihak sepakat dan setuju bahwa hubungan hukum antara Pihak Pertama dan Pihak
Kedua merupakan hubungan kerja yang dijalin atas dasar profesionalisme, kepercayaan dan
merupakan penghormatan yang tinggi diantara Pihak Pertama dan Pihak Kedua. Oleh karena
itu, baik Pihak Pertama maupun Pihak Kedua wajib saling menghargai kode etik, standar
pelayanan dan peraturan perundang-undangan yang berlaku bagi masing-masing, serta
mematuhi SPO, Tata Tertib, dan Peraturan Perusahaan.

Pasal 10
JANGKA WAKTU DAN BERAKHIRNYA PERJANJIAN
1. Perjanjian ini berlaku terhitung sejak tanggal 01 November 2021 dan akan berakhir
dengan batas waktu sesui dengan berlakunya STR.
2. Perjanjian ini akan berakhir dengan sendirinya, meskipun tanggal berakhirnya jangka
waktu yang ditentukan sebagaimana disebut pada ayat 1 diatas belum tercapai, apabila
terdapat satu atau lebih kejadian di bawah ini :
a. Surat Izin Dokter atas nama Pihak Kedua dan/atau Surat Izin Penunjukan telah
berakhir jangka waktunya dan tidak diperpanjang karena sebab apapun.
b. Pihak Kedua dinyatakan tidak mampu untuk melaksanakan profesi dan
tugasnya karena lumpuh atau cact tetap atau alasan kesehatan kesehatan
lainnya.
c. Pihak Kedua meninggal dunia.
d. Pihak Kedua telah dijatuhi hukuman pidana yang telah mempunyai kekuatan
hukum yang tetap.
e. Pihak Pertama dinyatakan pailit atau dibubarkan.
f. Surat Izin Dokter atas nama Pihak Kedua dan/atau Surat Izin Penunjukan atas
nama Pihak Kedua menjadi tidak berlaku karena telah dicabut atau ditarik
dibatalkan oleh atau dikembalikan kepada instansi yang berwenang.
g. Surat Izin Penyelenggaraan Rumah Sakit yang mengizinkan Pihak Pertama
menjalankan kegiatan sarana kesehatan telah dicabut atau ditarik oleh atau
telah dikembalikan kepada instansi yang berwenang.
3. Dalam hal Perjanjian berakhir, seluruh dokumen milik Pihak Pertama yang ada di
Pihak Kedua harus sudah diserahkan kepada Pihak Pertama melalui Pimpinan RS.
Muhammadiyah Jombang dalam keadaan baik dengan mendapat tanda terima yang
PARAF
PIHAK I
PIHAK II
 layak selambat-lambatnya dalam waktu 3 (tiga) hari kerja setelah tanggal Perjanjian
ini berakhir.
4. Setiap dan seluruh hak dan kewajiban yang terutang oleh pihak yang satu kepada
pihak yang lain pada saat Perjanjian ini berakhir wajib diselesaikan dengan secepat-
cepatnya dan sebaik-baiknya, dalam waktu tidak lebih dari 2 (dua) bulan sejak tanggal
berakhirnya Perjanjian ini.

Pasal 11
PENUTUP
1. Hal-hal yang tidak atau belum cukup atau belum diatur dalam Perjanjian ini dan
Peraturan Perusahaan Pihak Pertama akan diputuskan dan diatur kemudian oleh Para
Pihak secara musyawarah mufakat.
2. Segala permasalahan yang ditimbulkan akibat dari perjanjian akan dibicarakan
dengan mengutamakan azas kekeluargaan.

Demikian surat perjanjian ini dibuat dan ditandatangani oleh kedua belah pihak pada hari ini,
tanggal ini, bulan dan tahun seperti tertera di awal perjanjian ini, dalam rangkap 2 (dua)
bermaterai 10.000 yang mempunyai kekuatan hukum yang sama dan dipegang oleh masing-
masing pihak.

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

DIREKTUR DOKTER SPESIALIS OBSTETRI DAN
RS. MUHAMMADIYAH JOMBANG : GINEKOLOGI:

dr. Novi kurniasari dr. Joko Pratomo, Sp. OG (K)

PARAF
PIHAK I
PIHAK II