PERJANJIAN KERJA

ANTARA
RUMAH SAKIT UNIVERSITAS BRAWIJAYA DAN DOKTER TAMU

No. _____________________

Perjanjian Kerja ini dibuat dan dan ditandatangani pada hari ini, _______________, tanggal
_______________________, oleh :
I.

RUMAH SAKIT UNIVERSITAS BRAWIJAYA, berkedudukan hukum di Malang, Surat

Ijin Operasional _____________________________ yang dalam hal ini diwakili oleh
Prof. Dr. dr. Djanggan Sargowo, Sp.PD, Sp.JP (k) selaku Direktur, selanjutnya disebut
sebagai Pihak Pertama

II.

Nama
Tempat/tanggal lahir
Warga Negara
Alamat

:
:
:
:

___________________________________________
___________________________________________
Indonesia.
___________________________________________
___________________________________________
Kartu Tanda Penduduk
:
___________________________________________
___________________________________________
Surat Izin Dokter
:
___________________________________________
___________________________________________
(selanjutnya disebut Pihak Kedua atau DOKTER).

(Pihak Pertama dan Pihak Kedua secara bersama-sama disebut Para Pihak, dalam hal
sendiri-sendiri disebut Pihak).
Para Pihak tersebut di atas terlebih dahulu menerangkan sebagai berikut:
1.

Bahwa Pihak Pertama memiliki kewenangan menjalankan sarana kesehatan berupa

Rumah Sakit dengan nama RUMAH SAKIT UNIVERSITAS BRAWIJAYA berdasarkan
Surat Ijin Operasional Walikota Malang No.______________________yang berlaku
untuk periode tanggal _________ sampai dengan tanggal _____________, berikut
setiap dan seluruh perpanjangan dan/atau perubahan yang ada di kemudian hari;

2.

Bahwa Pihak Pertama memerlukan tenaga medis dengan kualifikasi sebagai dokter
_____________ untuk ditempatkan di RUMAH SAKIT UNIVERSITAS BRAWIJAYA;

3.

Bahwa Pihak Kedua memiliki ilmu pengetahuan, kemampuan, keterampilan dan

keahlian yang cukup serta telah memiliki surat izin praktik (SIP) yang masih berlaku
pada tanggal Perjanjian ini, dan bermaksud untuk memberikan waktu, tenaga,
pengetahuan, kemampuan, keterampilan dan keahliannya tersebut dengan bekerja
pada RUMAH SAKIT UNIVERSITAS BRAWIJAYA;

4.

Bahwa Pihak Pertama setuju dan menerima Pihak Kedua untuk bekerja menjalankan
profesi dan tugas sebagai dokter di RUMAH SAKIT UNIVERSITAS BRAWIJAYA dan
Pihak Kedua setuju dan menerima penerimaan Pihak Pertama untuk bekerja
menjalankan profesi dan tugas sebagai dokter di RUMAH SAKIT UNIVERSITAS
BRAWIJAYA, untuk jangka waktu tertentu, dan dengan syarat-syarat dan ketentuanketentuan yang diatur dalam perjanjian ini.

Maka berhubung dengan segala sesuatu yang diuraikan di atas, Para Pihak dengan ini sepakat
dan setuju untuk membuat dan menandatangani Perjanjian Kerja ini, dengan syarat dan
ketentuan sebagai berikut:

-1-

Paraf Pihak Pertama

Paraf Pihak Kedua

Pasal 1
RUANG LINGKUP TUGAS DAN TANGGUNG JAWAB PIHAK KEDUA
1.

Selama Perjanjian ini berlaku, Pihak Kedua bertugas untuk menjalankan profesinya dengan
segenap kemampuan dan dedikasi terbaik yang dimilikinya sesuai dengan standar praktek
medis yang baik (good medical practice):
a. di lokasi tempat bekerja

RUMAH SAKIT UNIVERSITAS BRAWIJAYA, Jalan

Soekarno Hatta, Kota Malang, Jawa Timur.

b. spesialisasi / kompetensi :

_____________________________________________

2.

Pihak Kedua dalam menjalankan tugasnya di RUMAH SAKIT UNIVERSITAS BRAWIJAYA

bersedia dan sanggup bertugas baik secara sendiri/mandiri maupun bekerja dalam suatu
tim yang terdiri dari beberapa orang tenaga medis yang ditentukan oleh Pimpinan RUMAH
SAKIT UNIVERSITAS BRAWIJAYA dari waktu ke waktu (baik sebagai ketua tim, anggota
tim ataupun sebagai associate doctor), atau untuk sementara waktu menjadi Dokter
Pengganti (locum tenens) dari dokter lain selaku Dokter Utama yang sedang berhalangan
menjalankan tugasnya di RUMAH SAKIT UNIVERSITAS BRAWIJAYA atas persetujuan
tertulis Dokter Utama yang digantikannya itu dan Pimpinan RUMAH SAKIT UNIVERSITAS
BRAWIJAYA.

3.

Berkaitan dengan setiap pelayanan yang diberikan Pihak Kedua di RUMAH SAKIT
UNIVERSITAS BRAWIJAYA dalam kerangka pelayanan rumah sakit, Pihak Kedua berada di
bawah pengawasan dan oleh karena itu bertanggung jawab kepada Pimpinan RUMAH
SAKIT UNIVERSITAS BRAWIJAYA selaku penanggung jawab RUMAH SAKIT
UNIVERSITAS BRAWIJAYA.
Pasal 2
WAKTU KERJA PIHAK KEDUA

1.

Pihak Kedua bekerja pada Pihak Pertama sebagai dokter di RUMAH SAKIT
UNIVERSITAS BRAWIJAYA sesuai dengan jadwal praktek yang telah disepakati oleh
kedua belah pihak.

2.

Dalam hal di kemudian hari terdapat perubahan jadwal praktek (jam bekerja) maka
perubahan tersebut harus atas kesepakatan bersama yang dibuat secara tertulis yang
merupakan satu kesatuan dan menjadi bagian yang tidak terpisahkan dari Perjanjian ini.

3.

Apabila karena sesuatu alasan yang benar-benar dapat dipertanggungjawabkan Pihak

Kedua terpaksa berhalangan hadir bekerja (praktek) maka untuk suatu hari pada jadwal
yang telah ditentukan, maka Pihak Kedua wajib mengajukan penggantian jadwal
prakteknya tersebut secara tertulis dan lisan kepada Pihak Pertama melalui Kepegawaian
RUMAH SAKIT UNIVERSITAS BRAWIJAYA.
Pasal 3
PENUNJUKAN/PERMINTAAN DOKTER PENGGANTI

1.

Dalam hal Pihak Kedua berhalangan menjalankan tugasnya di RUMAH SAKIT

UNIVERSITAS BRAWIJAYA karena sesuatu alasan yang dapat dipertanggung jawabkan,
sedangkan Pihak Kedua terikat dan bertanggung jawab menjalankan perawatan dan
pengobatan kepada Pasien Rawat Inap dan/atau Pasien Rawat Jalan tertentu, maka
Pihak Kedua berhak menunjuk dan/atau meminta dokter lain baik dokter di RUMAH
SAKIT UNIVERSITAS BRAWIJAYA maupun dokter lain dari luar RUMAH SAKIT
UNIVERSITAS BRAWIJAYA untuk menjalankan tugas sebagai Dokter Pengganti yang
menggantikan kedudukannya untuk sementara waktu selama Pihak Kedua berhalangan.
Dalam hal ini, kedudukan Pihak Kedua adalah selaku Dokter Utama bagi Pasien Rawat
Inap dan/atau Pasien Rawat Jalan yang menjadi tanggung jawabnya.

2.

Dalam hal Pihak Kedua menunjuk dokter lain yang berpraktek di luar RUMAH SAKIT
UNIVERSITAS BRAWIJAYA sebagai Dokter Penggantinya, maka penunjukan itu dianggap
sebagai persetujuan Pihak Kedua terhadap Dokter Pengganti, dan Pihak Kedua wajib
segera menyampaikan pemberitahuannya secara tertulis kepada Pimpinan RUMAH SAKIT
UNIVERSITAS BRAWIJAYA dalam waktu selambat-lambatnya 6 (enam) hari kerja
sebelum efektifnya penunjukan tersebut. Pihak Pertama akan segera memberitahukan
secara tertulis kepada Unit terkait perihal penunjukkan dokter pengganti tersebut. Pihak
-2-

Paraf Pihak Pertama

Paraf Pihak Kedua

Kedua selaku Dokter Utama menjamin bahwa Dokter Penggantinya adalah seorang dokter
dengan kualitas yang dapat diandalkan secara profesional dan memiliki kompetensi untuk
menjalankan tugasnya.
3.

Pihak Kedua bertanggung jawab penuh atas setiap dan seluruh tindakan perawatan dan
pengobatan yang dilaksanakan Dokter Pengganti, berikut setiap dan segala akibat yang
ditimbulkannya baik secara langsung dan tidak langsung terhadap Pasien Rawat Inap
dan/atau Pasien Rawat Jalan yang menjadi tanggung jawab Pihak Kedua, kecuali apabila
terjadi pelanggaran dan/atau kesalahan yang dilakukan semata-mata karena
pelanggarannya atau salahnya atau kelalaiannya Dokter Pengganti itu sendiri.

4.

Pihak Kedua membebaskan Pihak Pertama dan setiap dan seluruh tenaga medis lainnya,
para staf, para karyawan, pejabat dan pimpinan RUMAH SAKIT UNIVERSITAS
BRAWIJAYA dari segala bentuk permintaan/tuntutan/gugatan pertanggungjawaban atau
penggantian kerugian maupun dari segala aduan (klachdelict) ataupun tuduhan
(accusation) karena pelanggaran dan/atau kesalahan Dokter Pengganti dalam melakukan
tindakan perawatan dan pengobatan terhadap Pasien Rawat Inap dan/atau Pasien Rawat
Jalan yang menjadi tanggung jawab Pihak Kedua baik secara sengaja maupun tidak
sengaja/kelalaian (culpa).
Pasal 4
AKSES PADA REKAMAN MEDIK (MEDICAL RECORDS)

1.

Pihak Kedua mempunyai akses dan berhak untuk meminjam, menerima, membuka,
membaca, mencatat keterangan pada Rekaman Medik (medical records) serta
keterangan-keterangan non-medik atas nama Pasien Rawat Inap dan/atau Pasien Rawat
Jalan yang ditanganinya di RUMAH SAKIT UNIVERSITAS BRAWIJAYA.

2.

Rekaman Medik (medical records) dan/atau rekaman non-medik atas nama Pasien Rawat
Inap dan/atau Pasien Rawat Jalan yang ditangani di RUMAH SAKIT UNIVERSITAS
BRAWIJAYA sepenuhnya merupakan hak milik Pihak Pertama.

Pasal 5
HONORARIUM DAN CARA PEMBAYARANNYA
1.

Honorarium:
a.

Sebagai Dokter Utama:

Untuk profesi dan jasa dan dedikasi yang telah diberikan Pihak Kedua pada RUMAH
SAKIT UNIVERSITAS BRAWIJAYA berdasarkan Perjanjian ini, Pihak Kedua berhak
dan karenanya Pihak Pertama memberikan imbalan jasa sebagai honorarium.
Besarnya honorarium yang diberikan kepada dokter ditentukan sebagai berikut :
1). Untuk pasien poliklinik _______________________
2). Untuk pasien rawat inap ______________________

b.

Sebagai Dokter Pengganti:

Untuk profesi dan jasa yang telah diberikan Pihak Kedua sebagai Dokter Pengganti
dalam rangka menggantikan dokter lain yang berhalangan (jika ada), Pihak Kedua
berhak dan karenanya Pihak Pertama memberikan imbalan jasa Dokter Pengganti.

2.

Pajak Penghasilan:
Besarnya honorarium yang diterima Pihak Kedua sebagaimana disebut pada ayat 1 diatas
akan selalu diperhitungkan dengan Pajak Penghasilan Pihak Kedua atas penerimaan
honorarium dimaksud sesuai dengan peraturan perpajakan yang berlaku.

3.

Pembayaran:
a. Pembayaran honorarium dokter pada periode bulan berjalan, dilakukan secara berkala
setiap tanggal 1 bulan berikutnya.

-3-

Paraf Pihak Pertama

Paraf Pihak Kedua

Pasal 6
AKIBAT-AKIBAT PELANGGARAN
STANDAR ETIKA DAN STANDAR PELAYANAN
1.

Setiap pelanggaran oleh Pihak Kedua dengan sengaja maupun dengan tidak sengaja
(kelalaian, culpa) terhadap kode etik profesi, standar pelayanan medik yang berlaku, SOP
dan peraturan perundang-undangan di bidang kedokteran yang berlaku bagi Pihak Kedua
dan setiap dan seluruh akibat-akibat yang ditimbulkannya itu baik secara langsung
maupun tidak langsung, termasuk tetapi tidak terbatas dalam hal terjadi tuntutan tanggung
jawab hukum dari dan kepada Pasien dan/atau keluarganya, sepenuhnya merupakan
tanggung jawab Pihak Kedua secara pribadi, dan Pihak Kedua dengan ini, untuk nanti
pada waktunya, sepenuhnya Membebaskan Pihak Pertama berikut seluruh staf dan
karyawan dan para pejabat serta Pimpinan RUMAH SAKIT UNIVERSITAS
BRAWIJAYA dari segala bentuk tuntutan/gugatan dari dan/atau tanggung jawab
hukum dari dan kepada pihak manapun, termasuk tetapi tidak terbatas, Pasien
dan/atau keluarganya, serta membebaskan Pihak Pertama dari segala aduan
(klachdelict) ataupun tuduhan/dakwaan (accusation).

2.

Dalam hal Pihak Kedua melakukan pelanggaran berat terhadap standar pelayanan medik
yang berlaku, SOP dan peraturan perundang-undangan di bidang kedokteran yang berlaku
bagi Pihak Kedua yang dapat mengancam keselamatan Pasien Rawat Inap dan/atau
Pasien Rawat Jalan, Pihak Pertama akan segera mengakhiri Perjanjian ini.
Pasal 7
HAK DAN KEWAJIBAN PIHAK PERTAMA

1.

2.

3.

Hak Pihak Pertama:

a.

Memiliki hak sebagaimana diatur dalam Perjanjian ini.

b.

Memiliki hak untuk mendapat perlindungan dalam hal telah menjalankan tugasnya
sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku dan SOP.

Kewajiban Pihak Pertama kepada Pihak Kedua:

a.

Menjalankan kewajiban Pihak Pertama sebagaimana diatur dalam Perjanjian ini.

b.

Menyediakan tempat atau ruangan termasuk fasilitas dan sarana yang layak dan ada
pada Pihak Pertama di RS GANDARIA bagi Pihak Kedua untuk tujuan menjalankan
profesi dan tugas Pihak Kedua.

Kewajiban Pihak Pertama selaku penyelenggara sarana kesehatan:

a.

Meminta, memelihara, mengelola, dan menyimpan asli Rekaman Medik (medical

record) atas nama Pasien Rawat Inap dan/atau Pasien Rawat Jalan di RUMAH
SAKIT UNIVERSITAS BRAWIJAYA, termasuk tetapi tidak terbatas surat-surat
persetujuan tindakan medik (informed consent) atau surat-surat penolakan tindakan
medik, surat-surat pulang paksa, surat-surat pernyataan pelunasan, dan lain
sebagainya sebagaimana sesuai dengan kondisi masing-masing Pasien pada
formulir yang sudah disediakan RUMAH SAKIT UNIVERSITAS BRAWIJAYA sesuai
tata kerja organisasi RUMAH SAKIT UNIVERSITAS BRAWIJAYA;

b.

Menjaga dan melindungi kerahasiaan catatan dan Rekaman Medik (medical record)
serta keterangan-keterangan non-medik Pasien lainnya, termasuk tetapi tidak
terbatas yang berkaitan erat dengan hak milik data medik Pasien;

c.

Mengutamakan pelayanan yang baik dan bermutu serta berkesinambungan;

d.

Menjaga citra dan nama baik RUMAH SAKIT UNIVERSITAS BRAWIJAYA beserta
seluruh korps.
Pasal 8
HAK, KEWAJIBAN DAN LARANGAN PIHAK KEDUA

1.

Hak Pihak Kedua:

a. Memiliki hak sebagaimana diatur dalam Perjanjian ini.

-4-

Paraf Pihak Pertama

Paraf Pihak Kedua

b. Memiliki hak untuk mendapat perlindungan dalam hal telah menjalankan tugasnya
sesuai dengan kode etik sesuai spesialisasinya dan peraturan perundang-undangan
yang berlaku dan SOP.
2.

Kewajiban Pihak Kedua kepada Pihak Pertama meliputi:

a. Melaksanakan profesi dan tugasnya sesuai dengan etika kedokteran dan standar
pelayanan.
b. Melakukan pencatatan secara lengkap, jelas, cermat, seksama dan jujur atas apa yang
diketahuinya tentang Pasien Rawat Inap dan/atau Pasien Rawat Jalan terutama yang
berkaitan dengan penyakit yang dideritanya pada Rekaman Medik (medical records).
c.

3.

Sesegera mungkin menyerahkan semua catatan/arsip baik medik maupun non medik
dalam keadaan baik atas nama pasien yang berkunjung/berobat/menerima perawatan
di RUMAH SAKIT UNIVERSITAS BRAWIJAYA, termasuk tetapi tidak terbatas seluruh
surat-surat persetujuan tindakan medik, surat-surat penolakan tindakan medik, suratsurat pulang paksa, surat-surat pernyataan pelunasan, dan lain sebagainya, selambatlambatnya dalam waktu 1 x 24 jam kepada petugas yang telah ditunjuk oleh Pimpinan
RUMAH SAKIT UNIVERSITAS BRAWIJAYA.

Kewajiban Pihak Kedua selaku tenaga medis meliputi:

a. Mematuhi Standar Pelayanan Medik yang berlaku yang ditetapkan oleh Menteri
Kesehatan dan SOP dan Tata Tertib yang berlaku di RUMAH SAKIT UNIVERSITAS
BRAWIJAYA dan mematuhi standar etika profesi.
b. Memberi informasi dan penjelasan jelas dan lengkap secara bijaksana kepada setiap
pasien (jika dipandang baik/mampu untuk mendengarkan atau menerima informasi dan
penjelasan tersebut) dan/atau orang yang sudah dianggap dewasa menurut hukum
yang mendampingi pasien selama atau pada waktu dilakukan pengobatan dan
perawatan di RUMAH SAKIT UNIVERSITAS BRAWIJAYA antara lain tentang prosedur
RUMAH SAKIT UNIVERSITAS BRAWIJAYA, penyakit yang diderita pasien, kondisi
pasien, diagnosa sementara dan/atau diagnosa akhir, larangan/pantangan bagi pasien,
tindakan medis yang harus diambil kepada pasien, dan akibat jika tindakan medis yang
harus diambil tersebut tidak dilaksanakan;
c.

Meminta setiap pasien dan/atau orang dewasa yang mendampingi pasien selama atau
pada waktu dilakukan pengobatan dan perawatan di RUMAH SAKIT UNIVERSITAS
BRAWIJAYA untuk menandatangani surat persetujuan tindakan medik atau surat
penolakan tindakan medik, surat pulang paksa, surat pernyataan pelunasan, dan lain
sebagainya sebagaimana sesuai dengan kondisi masing-masing pasien pada formulir
yang sudah disediakan RUMAH SAKIT UNIVERSITAS BRAWIJAYA;

d. Dalam hal tidak mampu melakukan suatu pemeriksaan atau pengobatan, maka atas
persetujuan pasien RUMAH SAKIT UNIVERSITAS BRAWIJAYA, Pihak Kedua wajib
merujuk pasien tersebut kepada dokter yang mempunyai keahlian dalam penyakit
tersebut, dan segera melaporkan hal tersebut kepada Pimpinan RUMAH SAKIT
UNIVERSITAS BRAWIJAYA, selambat-lambatnya dalam waktu 1 x 24 jam;

4.

Pihak Kedua dilarang:

a.

melakukan pencatatan pada Rekaman Medik (medical records) yang bukan

berdasarkan dari hasil pemeriksaannya sendiri;

b.

memfoto atau memfotokopi atau menyalin sebagian maupun seluruhnya Rekaman

Medik (medical records) dan/atau rekaman non-medik selain untuk keperluan
sebagaimana yang diperkenankan oleh peraturan perundang-undangan yang
berlaku;

c.

membawa Rekaman Medik (medical records) dan/atau rekaman non-medik ataupun

fotokopinya keluar dari RUMAH SAKIT UNIVERSITAS BRAWIJAYA;

d.

membocorkan informasi yang dimuat dalam Rekaman Medik (medical records)

dan/atau rekaman non-medik kepada pihak lain dengan cara dan bentuk apapun,
selain untuk keperluan pemeriksaan tim dokter di RUMAH SAKIT UNIVERSITAS
BRAWIJAYA atas persetujuan tertulis Pimpinan RUMAH SAKIT UNIVERSITAS
BRAWIJAYA atau dalam hubungan pertanggungjawaban antara Dokter Utama dan
Dokter Pengganti atau atas instruksi RUMAH SAKIT UNIVERSITAS BRAWIJAYA
dalam rangka menjalankan perintah dari instansi yang berwenang sebagaimana
telah diatur dalam peraturan perundang-undangan yang berlaku.

-5-

Paraf Pihak Pertama

Paraf Pihak Kedua

Pasal 9
HUBUNGAN PIHAK PERTAMA DAN PIHAK KEDUA
Para Pihak sepakat dan setuju bahwa hubungan hukum antara Pihak Pertama dan Pihak Kedua
merupakan hubungan kerja yang dijalin atas dasar profesionalisme, kepercayaan dan
penghormatan yang tinggi diantara Pihak Pertama dan Pihak Kedua. Oleh karena itu, baik Pihak
Pertama maupun Pihak Kedua wajib saling menghargai kode etik, standar pelayanan dan
peraturan perundang-undangan yang berlaku bagi masing-masing, serta mematuhi SOP, Tata
Tertib, dan Peraturan RUMAH SAKIT UNIVERSITAS BRAWIJAYA.
Pasal 10
JANGKA WAKTU DAN BERAKHIRNYA PERJANJIAN
1.

Perjanjian ini berlaku terhitung sejak tanggal __________________ untuk jangka waktu
selama __________ dan akan berakhir dengan sendirinya pada tanggal ___________.

2.

Perjanjian ini akan berakhir dengan sendirinya, meskipun tanggal berakhirnya jangka waktu
yang ditentukan sebagaimana disebut pada ayat 1 diatas belum tercapai, apabila terdapat
satu atau lebih kejadian di bawah ini:
a. Surat Izin Dokter atas nama Pihak Kedua dan/atau Surat Izin Penunjukan telah berakhir
jangka waktunya dan tidak diperpanjang karena sebab apapun;
b. Pihak Kedua dinyatakan tidak mampu untuk melaksanakan profesi dan tugasnya
karena lumpuh atau cacat tetap atau alasan kesehatan lainnya;
c.

Pihak Kedua meninggal dunia;

d. Pihak Kedua telah dijatuhi hukuman pidana yang telah mempunyai kekuatan hukum
yang tetap;
f.

Surat Izin Dokter atas nama Pihak Kedua dan/atau Surat Izin Penunjukan atas nama
Pihak Kedua menjadi tidak berlaku karena telah dicabut atau ditarik atau dibatalkan oleh
atau dikembalikan kepada instansi yang berwenang;

3.

Dalam hal Perjanjian berakhir, seluruh dokumen milik Pihak Pertama yang ada di Pihak
Kedua harus sudah diserahkan kepada Pihak Pertama melalui Pimpinan RUMAH SAKIT
UNIVERSITAS BRAWIJAYA dalam keadaan baik dengan mendapat tanda terima yang
layak selambat-lambatnya dalam waktu 3 (tiga) hari kerja setelah tanggal Perjanjian ini
berakhir.

4.

Setiap dan seluruh hak dan kewajiban yang terutang oleh pihak yang satu kepada pihak
yang lain pada saat Perjanjian ini berakhir wajib diselesaikan dengan secepat-cepatnya dan
sebaik-baiknya, dalam waktu tidak lebih dari 2 (dua) bulan sejak tanggal berakhirnya
Perjanjian ini.
Pasal 11
LAIN-LAIN

1.

Hal-hal yang tidak atau belum cukup atau belum diatur dalam Perjanjian ini dan Peraturan
Perusahaan Pihak Pertama akan diputuskan dan diatur kemudian oleh Para Pihak secara
musyawarah mufakat.

3.

Perubahan dan/atau penambahan pada Perjanjian ini hanya sah apabila disetujui oleh Para
Pihak dan dinyatakan dalam suatu perjanjian perubahan dan/atau perjanjian penambahan
(addendum) yang ditandatangani oleh Para Pihak.

4.

Tentang Perjanjian ini dan segala akibatnya, Para Pihak memilih domisili yang tetap dan
seumumnya di Kepaniteraan Pengadilan Negeri Kota Malang.

5.

Para Pihak sepakat bahwa setiap perselisihan yang berkaitan dengan Perjanjian ini, harus
diselesaikan secara musyawarah untuk mufakat, namun dalam hal perselisihan tersebut
tidak dapat diselesaikan secara musyawarah untuk mufakat, maka, kecuali dalam hal
Pemutusan Hubungan Kerja dan/atau Perselisihan Hubungan Industrial, Para Pihak memilih
untuk diselesaikan melalui Pengadilan Negeri Kota Malang.

-6-

Paraf Pihak Pertama

Paraf Pihak Kedua

6.

Perjanjian ini dibuat dalam dalam 3 (tiga) rangkap yang masing-masing mempunyai bunyi
dan kekuatan hukum yang sama dan dengan diberi meterai yang cukup, dimana salah satu
rangkap akan menjadi pegangan/milik Pihak Kedua.

DEMIKIANLAH Perjanjian ini dibuat dan ditandatangani oleh Para Pihak di RUMAH SAKIT
UNIVERSITAS BRAWIJAYA pada hari, tanggal, bulan dan tahun tersebut di atas.

PIHAK PERTAMA

PIHAK KEDUA

Prof. Dr. dr. Djanggan Sargowo, Sp.PD, Sp.JP (k)

DIREKTUR RUMAH SAKIT UNIVERSITAS BRAWIJAYA

_______________________________________________
DOKTER

-7-

Paraf Pihak Pertama

Paraf Pihak Kedua