PERJANJIAN KERJA

ANTARA
PIMPINAN KLINIK SAPTA MARGA MEDIKA DAN DOKTER

No.

Perjanjian Kerja ini dibuat dan dan ditandatangani pada hari ini, _______________, tanggal
_______________________, oleh :

I. Klinik Sapta Marga Medika, Merupakan bagian dari Yayasan Sapta Marga Medika yang
didirikan berdasarkan undang-undang Republik Indonesia, berkedudukan hukum di
Palembang, pemilik dan pemegang surat izin penyelenggaraan klinik dengan nama Klinik
Sapta Marga Medika yang dalam hal ini diwakili oleh dr. Shafira Sepriana, selaku
Pimpinan dari Klinik Sapta Marga Medika selanjutnya disebut sebagai “Pihak Pertama”
dan

II. Nama : dr. Putra Reza Sikam

Tempat/tanggal lahir : Palembang, 13 September 1996
Warga Negara : Indonesia.
Alamat : Komp Garuda Putra II Blok D 15 A RT 021 RW 004
Palembang
(selanjutnya disebut “Pihak Kedua” atau “DOKTER”).

(Pihak Pertama dan Pihak Kedua secara bersama-sama disebut “Para Pihak”, dalam hal sendiri-
sendiri disebut “Pihak”).

Para Pihak tersebut di atas terlebih dahulu menerangkan sebagai berikut:

1. Bahwa Pihak Pertama memiliki kewenangan menjalankan sarana kesehatan berupa Klinik
Pratama dengan nama Klinik Sapta Marga Medika berdasarkan surat izin
penyelenggaraan klinik yang dimiliki yaitu Surat Izin Penyelenggaraan Balai Pengobatan
(Klinik) dengan Nomor: 440/IPSPMD/003/DPMPTSP-PPK/2017 berikut setiap dan
seluruh perpanjangan dan/atau perubahan yang ada di kemudian hari;

2. Bahwa Pihak Pertama memerlukan tenaga medis dengan kualifikasi sebagai dokter untuk
ditempatkan di Klinik Sapta Marga Medika;

3. Bahwa Pihak Kedua memiliki ilmu pengetahuan, kemampuan, keterampilan dan keahlian
yang cukup serta telah memiliki Surat Tanda Registrasi (STR dokter) yang masih berlaku
pada tanggal Perjanjian ini, dan bermaksud untuk memberikan waktu, tenaga,
pengetahuan, kemampuan, keterampilan dan keahliannya tersebut dengan bekerja pada
Klinik Sapta Marga Medika;

4. Bahwa Pihak Pertama setuju dan menerima Pihak Kedua untuk bekerja menjalankan profesi
dan tugas sebagai dokter di Klinik Sapta Marga Medika dan Pihak Kedua setuju dan
menerima penerimaan Pihak Pertama untuk bekerja menjalankan profesi dan tugas
sebagai dokter di Klinik Sapta Marga Medika, untuk jangka waktu tertentu, dan dengan
syarat-syarat dan ketentuan-ketentuan yang diatur dalam perjanjian ini.

-1-
Maka berhubung dengan segala sesuatu yang diuraikan di atas, Para Pihak dengan ini sepakat
dan setuju untuk membuat dan menandatangani Perjanjian Kerja ini (“Perjanjian”), dengan syarat
dan ketentuan sebagai berikut:

Pasal 1
RUANG LINGKUP TUGAS DAN TANGGUNG JAWAB PIHAK KEDUA

1. Selama Perjanjian ini berlaku, Pihak Kedua bertugas untuk menjalankan profesinya dengan
segenap kemampuan dan dedikasi terbaik yang dimilikinya sesuai dengan standar praktek
medis yang baik (good medical practice):

di lokasi tempat bekerja : Jl.Sapta Marga Nomor 31 Kelurahan Bukit Sangkal

Kecamatan Kalidoni Palembang

2. Pihak Kedua dalam menjalankan tugasnya di Klinik Sapta Marga Medika bersedia dan
sanggup bertugas baik secara sendiri/mandiri maupun bekerja dalam suatu tim yang terdiri
dari beberapa orang tenaga medis

3. Berkaitan dengan setiap pelayanan yang diberikan Pihak Kedua di Klinik Sapta Marga Medika
dalam kerangka pelayanan klinik, Pihak Kedua berada di bawah pengawasan dan oleh karena
itu bertanggung jawab kepada Pimpinan Klinik Sapta Marga Medika selaku penanggung
jawab operasional harian Klinik Sapta Marga Medika

Pasal 2
WAKTU KERJA PIHAK KEDUA

1. Pihak Kedua bekerja pada Pihak Pertama sebagai dokter di Klinik Sapta Marga Medika
sesuai dengan jadwal praktek yang telah disepakati oleh kedua belah pihak yaitu :
1. Hari kerja : Senin sd Jumat Pukul 13.00 sd 17.00, Hari Minggu dan Tanggal Merah libur
2. Sunat dengan perjanjian (termasuk hari libur) apabila pihak kedua bersedia setelah
dikoordinasikan dengan pimpinan klinik

2. Dalam hal di kemudian hari terdapat perubahan jadwal praktek (jam bekerja) maka
perubahan tersebut harus atas kesepakatan bersama yang dibuat secara tertulis yang
merupakan satu kesatuan dan menjadi bagian yang tidak terpisahkan dari Perjanjian ini.

3. Apabila karena sesuatu alasan yang benar-benar dapat dipertanggungjawabkan Pihak

Kedua terpaksa berhalangan hadir bekerja (praktek) maka sebelumnya diberitahukan ke
pimpinan klinik untuk dicarikan pengganti agar klinik tidak kosong dokternya.

Pasal 3
AKSES PADA REKAMAN MEDIK (MEDICAL RECORDS)

1. Pihak Kedua mempunyai akses dan berhak untuk meminjam, menerima, membuka,
membaca, mencatat keterangan pada Rekaman Medik (medical records) serta keterangan-
keterangan non-medik atas nama Pasien

2. Rekaman Medik (medical records) dan/atau rekaman non-medik pasien yang ditangani di
Klinik Sapta Marga sepenuhnya merupakan hak milik Pihak Pertama qq Klinik Sapta Marga
Medika.

-2-
 Pasal 4
HONORARIUM DAN CARA PEMBAYARANNYA

1. Honorarium:

a. Sebagai Dokter Utama:

Untuk profesi, jasa dan dedikasi yang telah diberikan Pihak Kedua pada Klinik Sapta
Marga Medika berdasarkan Perjanjian ini, Pihak Kedua berhak dan karenanya Pihak
Pertama memberikan imbalan jasa sebagai honorarium. Besarnya honorarium yang
diberikan kepada dokter ditentukan sebagai berikut :
1). Uang Duduk 100.000 per shift (Pukul 09.00 sd 15.00)
2). Fee Konsul Pasien BPJS dihitung dari pasien ke 11 Rp 5000
3). Fee Operator Tindakan Sunat Anak / Bayi klamp Rp. 150.000
4). Fee Operator Tindakan Sunat Anak Gemuk Rp. 400.000
5). Fee Operator Tindakan Sunat Dewasa Rp. 250.000
6) Fee Operator Tindakan Sunat Stapler Rp. 300.000
7) Fee Asisten Operator Tindakan Sunat Rp. 50.000
8) Fee Tindakan Rp.
9) Fee Home Visite Rp.
10) Fee Tindakan USG Rp.

No. Jasa Jumlah (Rupiah)

1. Uang duduk per shift 100.000
2. Fee Tindakan
3. Fee operator Tindakan Sunat Anak/bayi klamp 150.000
4. Fee operator Tindakan Sunat Anak cauter estetik 200.000
5. Fee operator Tindakan Sunat Anak Gemuk 400.000
6. Fee operator Tindakan Sunat pen Sealer 350.000
7. Fee operator Tindakan Sunat Stapler Anak 400.000
8. Fee operator Tindakan Sunat Dewasa (Cauter) 400.000
9. Fee operator Tindakan Sunat Dewasa dengan 450.000
kondisi khusus
10. Fee Operator Tindakan Sunat stapler dewasa 400.000
11. Fee Asisten Operator Tindakan Sunat 50.000

2. Pembayaran:

a. Pembayaran honorarium dokter pada periode bulan berjalan, dilakukan secara berkala
setiap tanggal 1 bulan berikutnya, paling lambat tanggal 3 bulan berikutnya

Pasal 5
AKIBAT-AKIBAT PELANGGARAN
STANDAR ETIKA DAN STANDAR PELAYANAN

1. Setiap pelanggaran oleh Pihak Kedua dengan sengaja maupun dengan tidak sengaja
(kelalaian) terhadap kode etik profesi,dan peraturan perundang-undangan di bidang
kedokteran yang berlaku bagi Pihak Kedua dan setiap dan seluruh akibat-akibat yang

-3-
 ditimbulkannya itu baik secara langsung maupun tidak langsung, termasuk tetapi tidak
terbatas dalam hal terjadi tuntutan tanggung jawab hukum dari dan kepada Pasien dan/atau
keluarganya, sepenuhnya merupakan tanggung jawab Pihak Kedua secara pribadi, dan
Pihak Kedua dengan ini, untuk nanti pada waktunya, sepenuhnya membebaskan Pihak
Pertama berikut seluruh staf dan karyawan serta Pimpinan Klinik Sapta Marga Medika
dari segala bentuk tuntutan/gugatan dari dan/atau tanggung jawab hukum dari dan
kepada pihak manapun, termasuk tetapi tidak terbatas, Pasien dan/atau keluarganya,
serta membebaskan Pihak Pertama dari segala aduan (klachdelict) ataupun
tuduhan/dakwaan (accusation).

Pasal 6
HAK DAN KEWAJIBAN PIHAK PERTAMA

1. Hak Pihak Pertama:

a. Memiliki hak sebagaimana diatur dalam Perjanjian ini.
b. Memiliki hak untuk mendapat perlindungan dalam hal telah menjalankan tugasnya
sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku .

2. Kewajiban Pihak Pertama kepada Pihak Kedua:

a. Menjalankan kewajiban Pihak Pertama sebagaimana diatur dalam Perjanjian ini.
b. Menyediakan tempat atau ruangan termasuk fasilitas dan sarana yang layak dan ada
pada Pihak Pertama bagi Pihak Kedua untuk tujuan menjalankan profesi dan tugas
Pihak Kedua.

3. Kewajiban Pihak Pertama selaku penyelenggara sarana kesehatan:

a. Meminta, memelihara, mengelola, dan menyimpan asli Rekaman Medik (medical
record) atas nama Pasien di Klinik Sapta Marga Medika, termasuk tetapi tidak terbatas
surat-surat persetujuan tindakan medik (informed consent) atau surat-surat penolakan
tindakan medik
b. Menjaga dan melindungi kerahasiaan catatan dan Rekaman Medik (medical record)
serta keterangan-keterangan non-medik Pasien lainnya
c. Mengutamakan pelayanan yang baik dan bermutu serta berkesinambungan;
d. Menjaga citra dan nama baik Pihak Pertama

Pasal 7
HAK, KEWAJIBAN DAN LARANGAN PIHAK KEDUA

1. Hak Pihak Kedua:

a. Memiliki hak sebagaimana diatur dalam Perjanjian ini.
b. Memiliki hak untuk mendapat perlindungan dalam hal telah menjalankan tugasnya sesuai
dengan kode etik

2. Kewajiban Pihak Kedua kepada Pihak Pertama meliputi:

a. Melaksanakan profesi dan tugasnya sesuai dengan etika kedokteran dan standar
pelayanan.

-4-
 b. Melakukan pencatatan secara lengkap, jelas, cermat, seksama dan jujur atas apa yang
diketahuinya tentang pasien terutama yang berkaitan dengan penyakit yang dideritanya
pada Rekaman Medik (medical records).
c. Sesegera mungkin menyerahkan semua catatan/arsip baik medik maupun non medik
dalam keadaan baik atas nama pasien yang berobat di Klinik Sapta Marga Medika,
termasuk tetapi tidak terbatas seluruh surat-surat persetujuan tindakan medik, surat-surat
penolakan tindakan medik, selambat lambatnya dalam waktu 1 x 24 jam kepada petugas
yang telah ditunjuk
3. Kewajiban Pihak Kedua selaku tenaga medis meliputi:
a. Mematuhi Standar Pelayanan Medik yang berlaku yang ditetapkan oleh Menteri
Kesehatan dan Tata Tertib yang berlaku di Klinik Sapta Marga Medika dan mematuhi
standar etika profesi.
b. Memberi informasi dan penjelasan jelas dan lengkap secara bijaksana kepada setiap
pasien (jika dipandang baik/mampu untuk mendengarkan atau menerima informasi dan
penjelasan tersebut) dan/atau orang yang sudah dianggap dewasa menurut hukum yang
mendampingi pasien selama atau pada waktu dilakukan pengobatan dan penyakit yang
diderita pasien, kondisi pasien, diagnosa, larangan/pantangan bagi pasien, tindakan
medis yang harus diambil kepada pasien, dan akibat jika tindakan medis yang harus
diambil tersebut tidak dilaksanakan;
c. Meminta setiap pasien dan/atau orang dewasa yang mendampingi pasien selama atau
pada waktu dilakukan tindakan untuk menandatangani surat persetujuan tindakan medik
atau surat penolakan tindakan medic.
d. Dalam hal tidak mampu melakukan suatu pemeriksaan atau pengobatan, maka atas
persetujuan pasien, Pihak Kedua wajib merujuk pasien tersebut kepada dokter yang
mempunyai keahlian dalam penyakit tersebut.

4. Pihak Kedua dilarang:

a. melakukan pencatatan pada Rekaman Medik (medical records) yang bukan
berdasarkan dari hasil pemeriksaannya sendiri;
b. membawa Rekaman Medik (medical records) dan/atau rekaman non-medik ataupun
fotokopinya keluar
c. membocorkan informasi yang dimuat dalam Rekaman Medik (medical records)
dan/atau rekaman non-medik kepada pihak lain dengan cara dan bentuk apapun.

Pasal 8
HUBUNGAN PIHAK PERTAMA DAN PIHAK KEDUA

Para Pihak sepakat dan setuju bahwa hubungan hukum antara Pihak Pertama dan Pihak Kedua
merupakan hubungan kerja yang dijalin atas dasar profesionalisme, kepercayaan dan
penghormatan yang tinggi diantara Pihak Pertama dan Pihak Kedua. Oleh karena itu, baik Pihak
Pertama maupun Pihak Kedua wajib saling menghargai kode etik dan Tata Tertib

Pasal 9
JANGKA WAKTU DAN BERAKHIRNYA PERJANJIAN

1. Perjanjian ini berlaku terhitung sejak tanggal __________________ untuk jangka waktu
selama __________ dan akan berakhir dengan sendirinya pada tanggal ___________.

2. Perjanjian ini akan berakhir dengan sendirinya, meskipun tanggal berakhirnya jangka waktu
yang ditentukan sebagaimana disebut pada ayat 1 diatas belum tercapai, apabila terdapat
satu atau lebih kejadian di bawah ini:

-5-
 a. Surat Izin Dokter (STR) atas nama Pihak Kedua telah berakhir jangka waktunya dan tidak
diperpanjang karena sebab apapun;
b. Pihak Kedua dinyatakan tidak mampu untuk melaksanakan profesi dan tugasnya karena
lumpuh atau cacat tetap atau alasan kesehatan lainnya;
c. Pihak Kedua meninggal dunia;
d. Pihak Kedua telah dijatuhi hukuman pidana yang telah mempunyai kekuatan hukum yang
tetap;
e. Pihak Pertama dinyatakan pailit atau dibubarkan;
f. Surat Izin Dokter atas nama Pihak Kedua menjadi tidak berlaku karena telah dicabut atau
ditarik atau dibatalkan oleh atau dikembalikan kepada instansi yang berwenang;
g Surat Izin Penyelenggaraan Klinik yang mengizinkan Pihak Pertama menjalankan
kegiatan sarana kesehatan telah dicabut atau ditarik oleh atau telah dikembalikan kepada
instansi yang berwenang.
3. Setiap dan seluruh hak dan kewajiban yang terutang oleh pihak yang satu kepada pihak yang
lain pada saat Perjanjian ini berakhir wajib diselesaikan dengan secepat-cepatnya dan sebaik-
baiknya, dalam waktu tidak lebih dari 2 (dua) bulan sejak tanggal berakhirnya Perjanjian ini.

4. Apabila pihak Kedua mengajukan untuk mengakhiri kontrak sebelum waktu yang ditentukan
maka Pihak Kedua wajib membayar ganti rugi sebesar 5 bulan gaji yang telah ditetapkan

DEMIKIANLAH Perjanjian ini dibuat dan ditandatangani oleh Para Pihak di Klinik Sapta Marga
Medika pada hari, tanggal, bulan dan tahun tersebut di atas.

Yayasan Klinik Sapta Marga Medika: Dokter

dr. Shafira Sepriana dr. Putra Reza Sikam

Pimpinan Klinik

-6-