KEMENTERIAN PENDIDIKAN, KEBUDAYAAN, RISET DAN TEKNOLOGI

INSTITUT TEKNOLOGI SUMATERA

JURUSAN SAINS
PROGRAM STUDI FARMASI
Jalan TerusanRyacudu, Way Huwi, Jati Agung, Lampung Selatan 35365
Telp. (0721) 8030188, Fax. (0721) 8030189, Email: kimia@itera.ac.id
Website: www.ki.itera.ac.id

FORM PERMOHONAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini mengajukan permohonan untuk dibuatkan surat permohonan
izin Peminjaman Alat Laboraturium, dengan rincian informasi sebagai berikut ini:

Nama mahasiswa : Ajeng Salsabila Fananto

NIM mahasiswa : 119260021
Judul penelitian : Isolasi Senyawa Aktif Antioksidan dari Daun Gaharu
(Aquilaria malaccensis L.)
Dosen Pembimbing : 1. Dr. Syaikhul Aziz, S.Farm., M.Si., Apt
2. apt. Refsya Azanti Putri, M.S. Farm

Surat ditujukan kepada : UPT Laboratorium Terapadu

Instansi : Institut Teknologi Sumatera
Alamat Instansi : Jalan terusan Ryacudu, Way Hui, Jati Agung, Lampung
Selatan

Tujuan permohonan : [ ] Wawancara

[  ] Izin penelitian
[ ] Rekomendasi/rujukan
[ ] Data sekunder/laporan (sertakan keterangan rinci
di Proposal singkat)
[ ] Lain-lain, sebutkan: _______________________

Rentang waktu penelitian : Januari 2023-Maret 2023

Dosen Pembimbing, Pemohon,

Dr. Syaikhul Aziz, S.Farm., M.Si., Apt Ajeng Salsabila Fananto

NIP. 19880203 201903 1 008 NIM. 119260021
 KEMENTERIAN PENDIDIKAN, KEBUDAYAAN, RISET DAN TEKNOLOGI
INSTITUT TEKNOLOGI SUMATERA
JURUSAN SAINS
PROGRAM STUDI FARMASI
Jalan TerusanRyacudu, Way Huwi, Jati Agung, Lampung Selatan 35365
Telp. (0721) 8030188, Fax. (0721) 8030189, Email: kimia@itera.ac.id
Website: www.ki.itera.ac.id

Lampung Selatan, 11 Januari 2023

Perihal : Surat Permohonan Izin Penelitian

Yth. Ketua Jurusan Sains

Institut Teknologi Sumatera

Dengan hormat,

Sehubungan dengan adanya pelaksanaan Tugas Akhir (TA) pada Program Studi Farmasi, maka
dengan ini kami mengajukan permohonan kepada Ketua Jurusan Sains Institut Teknologi Sumatera
untuk dapat memberikan izin terkait pelaksanaan Tugas Akhir (TA) kepada :

No Nama NIM Prodi

1. Ajeng Salsabila Fananto 119260021 Farmasi

Instansi Tujuan : Institut Teknologi Sumatera

Surat Ditunjukan : UPT Laboratorium Terapadu

Alamat Instansi : Jalan terusan Ryacudu, Way Hui, Jati Agung, Lampung Selatan

Waktu Pelaksanaan : Januari 2023-Maret 2023

Tujuan Pelaksanaan : Penelitian Tugas Akhir

Judul Penelitian : Isolasi Senyawa Aktif Antioksidan dari Daun Gaharu (Aquilaria
malaccensis L.)

Atas perhatian, bantuan, dan kerjasama yang baik kami ucapkan terima kasih.

Lampung Selatan, 18 Januari 2023

Koordinator Program Studi Farmasi

Dr. Syaikhul Aziz, S.Farm., M.Si., Apt

NIP. 19880203 201903 1 008