KEMENTERIAN PENDIDIKAN, KEBUDAYAAN, RISET, DAN

TEKNOLOGI
INSTITUT TEKNOLOGI SUMATERA
UPT LABORATORIUM TERPADU
Jalan Terusan Ryacudu Way Hui, Kecamatan Jati Agung, Lampung Selatan 35365
Telepon: (0721) 8030188
Email: upt.labterpadu@itera.ac.id, Website : www.ilab.itera.ac.id

Lampung Selatan, …........... 20..

Nomor :
Lampiran : 2 berkas
Perihal : Izin Tempat Penelitian dan Penggunaan Alat

Kepada Yth.
Kepala UPT Laboratorium Terpadu
c.q. Koordinator Laboratorium …………..
Institut Teknologi Sumatera

Dengan hormat,

Sehubungan dengan akan dilaksanakannya penelitian mahasiswa kami:

Nama :
NIM :
Alamat :
No. HP
Jurusan/ Prodi
Lama Penelitian :
Dosen Pembimbing :1.
2.
Judul Penelitian :

Melalui surat ini kami menyampaikan permohonan izin untuk melakukan penelitian dan
penggunaan alat laboratorium di UPT Laboratorium Terpadu dengan rincian dan proposal
penelitian terlampir. Adapun syarat dan ketentuan yang berlaku di laboratorium akan kami
penuhi sebagaimana mestinya.

Demikian permohonan dari kami, atas perhatian dan kerjasamanya Kami ucapkan terima
kasih.

Mengetahui,
Dosen Pembimbing 1 Ketua/ Sekretaris Prodi* ……...

Nama Nama
NRK. NRK.
 KEMENTERIAN PENDIDIKAN, KEBUDAYAAN, RISET, DAN
TEKNOLOGI
INSTITUT TEKNOLOGI SUMATERA
UPT LABORATORIUM TERPADU
Jalan Terusan Ryacudu Way Hui, Kecamatan Jati Agung, Lampung Selatan 35365
Telepon: (0721) 8030188
Email: upt.labterpadu@itera.ac.id, Website : www.ilab.itera.ac.id

Menyetujui,

Ketua Jurusan …… Kepala UPT Laboratorium Terpadu

Nama Dr. Tarmizi Taher, S.Si.

NIP. NRK. 1993032920211345
 KEMENTERIAN PENDIDIKAN, KEBUDAYAAN, RISET, DAN
TEKNOLOGI
INSTITUT TEKNOLOGI SUMATERA
UPT LABORATORIUM TERPADU
Jalan Terusan Ryacudu Way Hui, Kecamatan Jati Agung, Lampung Selatan 35365
Telepon: (0721) 8030188
Email: upt.labterpadu@itera.ac.id, Website : www.ilab.itera.ac.id

Lampiran 1.

RINCIAN PENGGUNAAN PERALATAN LABORATORIUM

1. Laboratorium ………………..
Kondisi Alat
Tanggal Paraf
No. Nama Alat Jumlah Kondisi Kondisi Pengembalian Laboran
Awal Akhir
1

10

Mengetahui,
Dosen Pembimbing

Nama
NRK.