KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI, DAN PENDIDIKAN TINGGI

INSTITUT TEKNOLOGI SUMATERA

Jalan Terusan Ryacudu, Way Hui, Jati Agung, Lampung Selatan 35365
Telepon (0721) 8030188, Fax. (0721) 8030189, Email: pusat@itera.ac.id
www.itera.ac.id

FORMULIR PEMINJAMAN SARANA PRASARANA LABORATORIUM

Dengan ini menyatakan bahwa:

Nama :
NIM/NRK :
No. HP :
Afiliasi/ Prodi :

Mengajukan permohonan peminjaman sarana dan prasarana laboratorium dengan

rincian terlampir.
Peminjam bersedia memenuhi persyaratan yang ada di laboratorium. Jika terjadi
kerusakan atau kehilangan barang yang dipinjam, maka peminjam bersedia untuk
bertanggung jawab.

Lampung Selatan, 2018

Peminjam,

*dicap dan ditandatangani*

Nama
NIM/ NRK.
 KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI, DAN PENDIDIKAN TINGGI
INSTITUT TEKNOLOGI SUMATERA
Jalan Terusan Ryacudu, Way Hui, Jati Agung, Lampung Selatan 35365
Telepon (0721) 8030188, Fax. (0721) 8030189, Email: pusat@itera.ac.id
www.itera.ac.id

RINCIAN KEGIATAN

Keperluan :
Tempat Kegiatan :
Lama Waktu Peminjaman : ….. sampai tanggal ……..

DAFTAR SARANA PRASARANA YANG DIPINJAM

Kondisi Alat
Nama Tanggal Paraf
No. Jumlah Kondisi Kondisi
Alat Pengembalian Laboran
Awal Akhir
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

Lampung Selatan, 2018

Mengetahui, Menyetujui,
Laboran ….. Koordinator Laboratorium….

NRK. NRK.