KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI, DAN PENDIDIKAN TINGGI

POLITEKNIK NEGERI JEMBER

LABORATORIUM ENERGI TERBARUKAN
Jalan Mastrip Kotak Pos 164 Jember 68101
Telp. (0331) 333532-34; Faks. (0331) 333531; e-mail: politeknik@polije.ac.id

PERMOHONAN PENGGUNAAN LABORATURIUM DAN PEMINJAMAN ALAT

Nama :
NIM/ NIP/ NIK :
Jurusan/ Prog. Studi :
Perguruan Tinggi :
Judul Penelitian :

Bermaksud untuk menggunakan pusat laboratorium Teknik Energi Terbarukan Politeknik Negeri
Jember dan fasilitasnya mulai tanggal .................................................s/d ................................... untuk
kegiatan penelitian/ penganalisaan bahan.
Saya sebagai pengguna Laboratorium teknik energi terbarukan mematuhi segala peraturan yang
sudah ditetapkan.

Jember, ......................................................
Mengetahui,
Pembimbiing Penelitian Pengguna Laboratorium

(.................................................................) (......................................................................)
NIP. NIM/ NIP.
Menyetujui,
Kepala Laboratorium Teknik Energi Terbarukan

Yuli Hananto, STP, Msi

NIP: 197707222002121001

ISO 901 : 2000

 KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI, DAN PENDIDIKAN TINGGI
POLITEKNIK NEGERI JEMBER
LABORATORIUM ENERGI TERBARUKAN
Jalan Mastrip Kotak Pos 164 Jember 68101
Telp. (0331) 333532-34; Faks. (0331) 333531; e-mail: politeknik@polije.ac.id

PERMOHONAN PEMINJAMAN PERALATAN LABORATURIUM

Nama :
NIP/ NIM/ NIK :
Jurusan/ prog. Studi :
Peguruan Tinggi :

Meminjam alat Laboraturium Teknik Energi Terbarukan sebagaimana tersebut di bawah:

Durasi Pemakaian Tanggal Pengembalian
No. Alat Jumlah
(satuan) Peminjaman Tanggal Paraf Teknisi

Jember, ........................................................
Peminjam Peralatan, Mengetahui,
Kepala Laboratorium Teknik Energi Terbarukan

(............................................................) Yuli Hananto, STP, Msi

NIM/ NIP NIP: 197707222002121001

ISO 901 : 2000

 KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI, DAN PENDIDIKAN TINGGI
POLITEKNIK NEGERI JEMBER
LABORATORIUM ENERGI TERBARUKAN
Jalan Mastrip Kotak Pos 164 Jember 68101
Telp. (0331) 333532-34; Faks. (0331) 333531; e-mail: politeknik@polije.ac.id

Bukti Pembayaran Peminjaman Alat

Dari :

Untuk :

No Nama Alat/ Bahan Jumlah Waktu Biaya

TOTAL

Jember, ........................................................
Peminjam Peralatan, Mengetahui,
Kepala Laboratorium Teknik Energi Terbarukan

(............................................................) Yuli Hananto, STP, Msi

NIM/ NIP NIP: 197707222002121001

*) Keterangan:
1. Peminjaman alat / tool:
Ex: - Timbangan digital :@ Rp 25.000,00

ISO 901 : 2000

 KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI, DAN PENDIDIKAN TINGGI
POLITEKNIK NEGERI JEMBER
LABORATORIUM ENERGI TERBARUKAN
Jalan Mastrip Kotak Pos 164 Jember 68101
Telp. (0331) 333532-34; Faks. (0331) 333531; e-mail: politeknik@polije.ac.id

- Alat/tool box :@ Rp 10.000,00

2. Sewa tempat/ ruangan Rp 50.000,00

3. Untuk Teknisi/ Tenaga Laboran Rp 25.000,00 (Di Luar Jam Kerja)

ISO 901 : 2000