KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI, DAN PENDIDIKAN TINGGI KODE

UNIVERSITAS NEGERI MALANG

FAKULTAS TEKNIK AL-01
JURUSAN TEKNIK SIPIL
Jalan Semarang 5 Malang 65141
Telp & Fax. 0341 551 312

SURAT PENGAJUAN PEMINJAMAN

PERALATAN LABORATORIUM
OLEH MAHASISWA

Kepada Yth
Kepala Laboratorium Teknik Sipil
Jurusan Teknik Sipil
Fakultas Teknik UM

Dengan hormat,
Kami yang bertanda tangan dibawah ini

Nama : Alfian Nur Arrifi

Prodi/Jurusan : S1 PTB / Teknik Sipil ______________________
NIM : 160521610402__________________________________

Mengajukan permohonan peminjaman peralatan laboratorium/workshop Struktur Jurusan

Teknik Sipil untuk melakukan penelitian dengan judul:

PENGARUH MODEL SAMBUNGAN TERHADAP KAPASITAS LENTUR BALOK

BETON PRACETAK HOLLOW TULANGAN BAMBU

Waktu peminjaman : 15 Juli – 4 Oktober 2019

Peralatan yang dipinjam :

Pada lab. pengujian bahan : Oven, timbangan, saringan, gelas ukur, molen, slump test,
silinder, cetok, gelas ukur plastik.

Atas kesediaan dan perkenannya memberikan ijin, diucapkan terima kasih.

Malang, 15 Juli 2019

Mengetahui/Menyetujui Yang mengajukan
Dosen Pembimbing

(Dr. Ir. B. Sri Umniati, M.T.) (Alfian Nur Arrifi)

NIP. 19660321 199702 2001 NIM. 160521610402
 KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI, DAN PENDIDIKAN TINGGI KODE
UNIVERSITAS NEGERI MALANG
FAKULTAS TEKNIK AL-02
JURUSAN TEKNIK SIPIL
Jalan Semarang 5 Malang 65141
Telp & Fax. 0341 551 312

BERITA ACARA PEMINJAMAN ALAT

Pada hari ini Senin, tanggal 15 Juli 2019 bertempat di laboratorium bahan
Telah dilakukan serah terima peminjaman alat-alat laboratorium/workshop tersebut dibawah
ini:
1. Timbangan Kapasitas 10kg 4. Molen
2. Gelas Ukur 500ml 5. Slump test
3. Saringan Ukuran (38,1 mm; 6. Silinder 2
25,4 mm; 19,5 mm; 12,7 7. Cetok
mm; 9,4 mm; 4,75 mm; 8. Gelas Ukur Plastik
2,36 mm; 1,18 mm; 0,6
mm; 0,3 mm; 0,150 mm;
0,075 mm; dan pan.

Setelah dilakukan pengujian terhadap alat-alat tersebut diatas, kami semua mengetahui dan
menyatakan bahwa semua alat yang diuji dalam keadaan baik dan berfungsi normal.

Malang, 15 Juli 2019

Yang Menyerahkan, Mhs peminjam
Laboran lab. Pengujian bahan

( Lusty Mustikasari ) ( Alfian Nur Arrifi).

NIP. 19900511 20160548 NIM. 150523601061

Mengetahui/Menyetujui,
Kepala lab. Teknik Sipil UM

( Dr. Ir. Nugroho Suryoputro, M.T)

NIP. 19670717 199803 1 002
 KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI, DAN PENDIDIKAN TINGGI KODE
UNIVERSITAS NEGERI MALANG
FAKULTAS TEKNIK AL-03
JURUSAN TEKNIK SIPIL
Jalan Semarang 5 Malang 65141
Telp & Fax. 0341 551 312

BERITA ACARA PENGEMBALIAN ALAT

Pada hari ini jumat, tanggal 4 Oktober 2019 bertempat di laboratorium bahan
Telah dilakukan serah terima pengembalian alat-alat laboratorium tersebut dibawah ini:
1. _____________________________________________________________________
2. _________________________________________ ___________________________
Setelah dilakukan pengujian terhadap alat-alat tersebut diatas, kami semua mengetahui dan
menyatakan bahwa semua alat yang diuji dalam keadaan baik dan berfungsi normal.
Hal-hal terkait penanganan kebersihan limbah penelitian di dalam dan sekitar laboratorium
tempat penelitian telah dilaksanakan oleh peneliti sesuai prosedur/ketentuan.

Malang, 4 Oktober 2019

Yang Menyerahkan, Laboran lab struktur
Mhs peminjam

( Alfian Nur Arrifi ) ( Lusty Mustikasari )

NIM. 160521610402 NIP. 19900511 20160548

Mengetahui/Menyetujui,
Kepala lab. Teknik Sipil UM

( Dr. Ir. Nugroho Suryoputro, M.T)

NIP. 19670717 199803 1 002

Ketrangan:
 1 arsip asli diserahkan ke kepala laboratorium teknik sipil
 1 arsip fotocopy diserahkan ke laboratorium tempat penelitian
 1 arsip fotocopy untuk mahasiswa bersangkutan
 KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI, DAN PENDIDIKAN TINGGI KODE
UNIVERSITAS NEGERI MALANG
FAKULTAS TEKNIK AL-04
JURUSAN TEKNIK SIPIL
Jalan Semarang 5 Malang 65141
Telp & Fax. 0341 551 312

LOG BOOK PENGGUNAAN ALAT

Nama : Alfian Nur Arrifi
Prodi/Jurusan : S1 PTB / Teknik Sipil
NIM : 160521610402

No Tanggal Nama Alat yang Dipakai Kondisi Alat (Baik/Rusak)

Sebelum Selesai Paraf Petugas
digunakan digunakan Lab

 1 arsip asli untuk mahasiswa/peneliti bersangkutan (lampiran penelitian)

 1 arsip fotocopy diserahkan ke laboratorium