KEMENTERIAN PENDIDIKAN, KEBUDAYAAN, RISET DAN TEKNOLOGI

INSTITUT TEKNOLOGI SUMATERA

Jalan Terusan Ryacudu, Way Huwi, Jati Agung, Lampung Selatan 35365
Telp. (0721) 8030188, Fax. (0721) 8030188
Email: pusat@itera.ac.id. Website: http://itera.ac.id

FORMULIR PERMOHONAN
SURAT PENGANTAR MAGANG

Nama Lengkap : Kemas M Rizki Eka Putra

NIM : 120260036

Program Studi : Farmasi

Alamat : Perum.Indrayasa Garden Blok C no.8,Campang

Jaya,Sukabumi,Bandar Lampung

No. Telp : 085809533997

Email : kemas.120260036@student.itera.ac.id

Nama Instansi : Rumah Saki Imanuel Way Halim

Alamat Instansi : Jl. Soekarno Hatta No.1, Way Dadi, Kec. Sukarame, Kota
Bandar Lampung, Lampung

No. Telp/Email Instansi : Telp : 0721-704900. Fax : 0721-704807

Waktu Pelaksanaan Magang : Juni – Juli 2023

Sebagai Bahan Pertimbangan, saya lampirkan berkas terlampir :

 Kartu Studi Mahasiswa (KSM)

Lampung Selatan, 10 Maret 2023

Mengetahui,
Dosen Wali Mahasiswa

apt. Syaikhul Aziz, S.Far., M.Si Kemas M Rizki Eka Putra

NIP. 1988 0203 2016 1021 NIM. 120260036