YAYASAN LEMBAGA PENDIDIKAN ISLAM (YLPI) RIAU

UNIVERSITAS ISLAM RIAU

FAKULTAS TEKNIK
PROGRAM STUDI -
Jalan Kaharuddin Nasution No. 113 P. Marpoyan Pekanbaru Riau Indonesia – Kode Pos: 28284
Telp. +62 761 674674 Website: www.eng.uir.ac.id Email: fakultas_teknik@uir.ac.id

FORMULIR PENGAJUAN TEMPAT PRAKTEK KERJA LAPANGAN

IDENTITAS PESERTA
Nama : M. FARHAN MUZAKKY
NPM : 173210327
Jenis Kelamin : LAKI - LAKI
Tempat Tanggal Lahir : PADANG / 02 NOVEMBER 1999
Agama : ISLAM
Alamat Lengkap : JL CENGKEH NO. 43C RT.008/RW.002
KEL.BABUSSALAM, KEC. MANDAU, KAB. BENGKALIS,
RIAU
No. HP : 082385386931
Email : m.farhanmuzakky@student.uir.ac.id
Waktu Prakterin Mulai Bulan : JULI Sampai Bulan: AGUSTUS
Judul :

PEMBIMBING ATAU PENANGGUNG JAWABN PKL/PRAKTERIN

Nama : RICHA MELYSA, ST., MT
No. HP /TELP : 08126844433
Usulan Tempat PKL
No Nama Tempat Alamat Keterangan
.
1. PT PERTAMINA (PERSERO) JL. DR. SUTOMO
EP FIELD SANGASANGA NO. 40
SANGASANGA,
KUTAI
KARTANEGARA,
KALIMANTAN
TIMUR, 75254

Demikianlah pengajuan ini kami buat, atas perhatian dan kerjasamanya kami ucapkan
terima kasih.
 YAYASAN LEMBAGA PENDIDIKAN ISLAM (YLPI) RIAU
UNIVERSITAS ISLAM RIAU
FAKULTAS TEKNIK
PROGRAM STUDI -
Jalan Kaharuddin Nasution No. 113 P. Marpoyan Pekanbaru Riau Indonesia – Kode Pos: 28284
Telp. +62 761 674674 Website: www.eng.uir.ac.id Email: fakultas_teknik@uir.ac.id
Pekanbaru,…………….
Ketua Program Studi Peserta PKL

Nama dan ttd Nama dan ttd

Catatan:
- Lampirkan Fotokopi/Print dari SIKAD bukti pembayaran SPP Dasar Terbaru.
- Alamat diisi lengkap (jalan, nomor rumah, rt, rw, kelurahan, kecamatan dan
kabupaten/kota).