YAYASAN LEMBAGA PENDIDIKAN ISLAM (YLPI) RIAU

UNIVERSITAS ISLAM RIAU

FAKULTAS TEKNIK
PROGRAM STUDI -
Jalan Kaharuddin Nasution No. 113 P. Marpoyan Pekanbaru Riau Indonesia – Kode Pos: 28284
Telp. +62 761 674674 Website: www.eng.uir.ac.id Email: fakultas_teknik@uir.ac.id

FORMULIR PENGAJUAN TEMPAT PRAKTEK KERJA LAPANGAN

IDENTITAS PESERTA
Nama : KHAIRUDDIN HASIBUAN
NPM : 173210799
Jenis Kelamin : LAKI-LAKI
Tempat Tanggal Lahir : PADANG LAUT, 07 JANUARI 1998
Agama : ISLAM
Alamat Lengkap : Jl. Sirimgo-ringo gg mawar Kec. Rantau utara , Kab.
Labuhanbatu Prov. Sumatera Utara
No. HP : 081269357024
Email : khairuddinhasibuan@student.uir.ac.id
Waktu Prakterin Mulai Bulan : 12 November 2021 Sampai Bulan: 12 Desember 2021
PEMBIMBING ATAU PENANGGUNG JAWABN PKL/PRAKTERIN
Nama : H.DIKE FITRIANSYAH PUTRA, S.T.,M.Sc.,MBA
No. HP /TELP :
Usulan Tempat PKL
No. Nama Tempat Alamat Keterangan
1 PT. Asrindo PT.Asiaindo Citraseni Satria Jl. Raya Duri Kerja Praktek
Citraseni Satria Dumai km 5 Duri, Talang Mandi , Kec
Mandau Kab. Bengkalis Prov. Riau

Demikianlah pengajuan ini kami buat, atas perhatian dan kerjasamanya kami ucapkan
terima kasih.
Pekanbaru, 3 November 2021
Ketua Program Studi Peserta PKL

s
Novia Rita, ST., MT Khairuddin hasibuan