Berdasarkan surat dari Gubernur Riau Provinsi Riau nomor : 400/Kesra/11911, tanggal 21 Juni 2023 perihal pokok surat

diatas maka disampaikan sebagai berikut :

1.Untuk semua penerima Beasiswa Bidikmisi Bhakti Negeri, Prestasi dan Tahfiz Lanjutan (Program S1/D4) agar melengkapi kembali persyaratan pencairan beasiswa
yaitu:
a.Surat permohonan pencairan ditujukan kepada Gubernur Riau cq. Kepala Biro Kesejahteraan Rakyat Sekretariat Daerah Provinsi Riau yang ditandatangani pemohon
diatas materai Rp. 10.000,- (format terlampir)
b. Curriculum Vitae (format terlampir)
c. Pas foto terbaru ukuran 3 x 4 warna
d. Fotocopi KTP dan KK wilayah Riau
e. Fotocopi KTM
f. Mempunyai IPK terakhir minimal S1/D4 Ilmu Sosial IPK 3.10 dan Ilmu Eksakta IPK 3.00 di buktikan dengan melampirkan fotocopy legalisir KHS Semester Ganjil
TA. 2022/2023 dan KHS Semester Genap TA. 2022/2023
g. Surat Keterangan Aktif Kuliah Semester Ganjil TA. 2023/2024
h. Surat pernyataan tidak sedang menerima beasiswa / bantuan pendidikan dari pihak lain bermaterai Rp. 10.000,- yang ditandatangani yang bersangkutan dan diketahui
oleh pejabat yang berwenang di Perguruan Tinggi (format terlampir)
i. Pakta Integritas bermaterai Rp. 10.000,- (format terlampir)
j. Surat pernyataan keabsahan data bermaterai Rp. 10.000,- (format terlampir)
k. Semua persyaratan discan dan dijadikan dalam 1 (satu) file PDF dengan format nama file : NIM_NAMA.pdf.
l. File diunggah pada alamat : ‘
https://my.unri.ac.id/FormIsianDataRegistrasiUlangPenerimaBeasiswaPemprovRiau2023UNR
Deadline registrasi ulang pada tanggal 25 Agustus 2023
COVER DATA DUKUNG

BEASISWA PEMERINTAH
3 X PROVINSI
4 cm RIAU LANJUTAN
TAHUN 2023
NAMA : Hanna Ruhil Paseha

NIM : 2103134782

FAKULTAS : Matematika Dan Ilmu Pengetahuan Alam

PRODI : S1 Fisika

IPK Genap 22/23 : 3.44

NOMOR HP : 0823-8619-4658

LAMPIRAN PERMOHONAN

Pekanbaru , .................... 202

Kepada Yth.

Bapak Gubernur Riau

Cq. Biro Kesejahteraan Rakyat Sekretariat Daerah Provinsi Riau

di-

Pekanbaru

Dengan hormat,
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : Hanna Ruhil Paseha
Tempat, tanggal lahir : Sikakak,27 Oktober 2003

Alamat : Lorong Kuini Pangkalan Tujuh RT.007 RW.002 Kelurahan Pangkalan Tujuh Kecamatan Tempuling Kabupaten
Indragiri Hilir Provinsi Riau

Perguruan Tinggi : Universitas Riau

Nomor Induk Mahasiswa : 2103134782

Fakultas /Program Studi : FMIPA/ S1 Fisika

Sebagai mahasiswa di Universitas Riau, dengan ini Saya mengajukan permohonan untuk mendapatkan Beasiswa dari Pemerintah Provinsi Riau melalui Biro
Kesejahteraan Rakyat untuk Tahun Akademik 2023/ 2024.
Sebagai bahan pertimbangan Bapak, bersama ini Saya lampirkan :
1. Fotokopi Kartu Tanda Mahasiswa (KTM)
2. Surat Keterangan Aktif Kuliah (Asli)
3. Daftar Nilai Mahasiswa (IPK ) legalisir (Penerima Prestasi)
4. Melampirkan Biodata Penerima / Curriculum Vitae
5. Fotokopi Kartu Keluarga (KK) dan KTP penerima beasiswa di Provinsi Riau
6. Surat Pernyataan tidak sedang menerima beasiswa dari Pihak Lain bermaterai 10.000,-
7. Surat Pernyataan Keabsahan Data Bermaterai Rp. 10.000,-
8. Pakta Integritas Bermaterai Rp.10.000,-
9. Pas Photo uk. 3x4 cm
10. Melampirkan Fotocopy Rapor dan Ijazah/Surat Keterangan Lulus (SKL) SMA/Sederajat (Bagi Penerima Beasiswa Bidikmisi dan Prestasi)
11. Melampirkan Piagam/Sertifikah/Syahadah atau Surat Keterangan Bermaterai Rp.10.000,- dari Ustad/Guru/Kyai/Lembaga (Bagi Penerima Beasiswa

Prestasi Jalur Tahfidz)

12. Melampirkan Sertifikat TOEFL ITP minimal Skor 500/BT 61 atau IELTS Minimal Skor 5.5 (Bagi Penerima Beasiswa S2 dan S3)
13. Melampirkan Transkip Nilai dengan IPK S1 3.25 (bagi Penerima Beasiswa S2) dan IPK S2 3.30 (bagi Penerima Beasiswa S3)
14. Melampirkan Proposal Disertasi (bagi penerima Beasiswa S3)

Demikian permohonan ini dibuat dengan harapan Bapak dapat mengabulkannya. Atas perhatian dan bantuan Bapak, Saya ucapkan terima kasih.

Hormat Saya,
Materai 10.000
( Hanna Ruhil Paseha )

SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Hanna Ruhil Paseha

Tempat/ Tgl. Lahir : Sikakak/ 27 Oktober 2003

Alamat : Lorong Kuini Pangkalan Tujuh RT.007 RW.002 Kelurahan Pangkalan Tujuh Kecamatan Tempuling Kabupaten
Indragiri Hilir Provinsi Riau

Prodi/ Perguruan Tinggi : Fisika/Universitas Riau

Nomor Induk Mahasiswa : 2103134782

Dengan ini menyatakan, bahwa Saya tidak sedang menerima beasiswa dari instansi/lembaga lain. Apabila dikemudian hari ternyata pernyataan ini tidak benar, Saya

bersedia dikenakan sanksi sesuai dengan peraturan dan ketentuan yang berlaku serta mengembalikan beasiswa yang sudah diterima ke Pemprov Riau.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya tanpa ada paksaan dari pihak manapun.
 Pekanbaru,17 juli 2023

Mengetahui, Pemohon
Wakil Dekan Bidang Kemahasiswaan, (Hanna Ruhil Paseha)
Materai 10.000
Kerjasama dan alumni

(Dr. Mayta Novaliza Isda. M.Si)

PAS PHOTO WARNA

UK. 3 X 4

DATA PRIBADI MAHASISWA

I. Data Mahasiswa

Nama : Hanna Ruhil Paseha

Jenis Kelamin : Perempuan

No KTP/ NIK : 1404136710030002

Tempat/ Tgl Lahir : Sikakak/ 27 Oktober 2003

Agama : Islam

Nama Perguruan Tinggi (PT) : Universitas Riau

Tahun Masuk PT : 2021

Fakultas/ Program Studi : FMIPA/ S1 Fisika

Nomor Induk Mahasiswa/NIM : 2103134782

No. Handphone : 0823-8619-4658

Alamat e-mail : hannaruhilpaseha@gmail.com

Alamat di tempat Kuliah : Perum Green Tsabitha Garuda Sakti Km 3,Jalan Uka RT.001 RW 003 Kelurahan Air Putih
Kecamatan Tuah Madani Kota Pekanbaru Provinsi Riau

Alamat di Prov Riau :

Lorong Kuini Pangkalan Tujuh RT.007 RW.002 Kelurahan Pangkalan Tujuh Kecamatan
II. Orang Tua/ Wali
Tempuling Kabupaten Indragiri Hilir Provinsi Riau

A. Nama Ayah : Ahmad Baihaki

Pekerjaan : Karyawan Swasta

Alamat : Lorong Kuini Pangkalan Tujuh RT.007 RW.002 Kelurahan Pangkalan Tujuh Kecamatan
Tempuling Kabupaten Indragiri Hilir Provinsi Riau

No. Handphone : 0813-6468-4510

B. Nama Ibu : Hernita

Pekerjaan : Tenaga Honorer

Alamat : Lorong Kuini Pangkalan Tujuh RT.007 RW.002 Kelurahan Pangkalan Tujuh Kecamatan
Tempuling Kabupaten Indragiri Hilir Provinsi Riau

No. Handphone : 0853-6540-7238

C. Nama Wali :-

Pekerjaan :-
Hubungan dengan Peserta :-

Alamat :-

No. Handphone :-

III. RIWAYAT PENDIDIKAN DAN KURSUS/KEAHLIAN

1.
SDN 019 SUNGAI GANTANG KAB/ KOTA INDRAGIRI HILIR

2.
SMPN 1 TEMPULING KAB/ KOTA INDRAGIRI HILIR

3.
SMAN 1 TEMPULING KAB/ KOTA INDRAGIRI HILIR

4. KURSUS/KEAHLIAN

KURSUS BAHASA INGGRIS DAN AHLI DALAM BIDANG PENGELOLAAN PERKANTORAN.

IV. RIWAYAT PRESTASI YANG DIRAIH (Bidang non akademik,jika ada)

1.
JUARA 3 LOMBA CERAMAH TINGKAT KECAMATAN

2.
ANGGOTA PASUKAN PENGIBAR BENDERA 17 AGUSTUS 2018 TINGKAT KECAMATAN

3.
-

4.
-

5.
-

Demikian Biodata Pribadi ini saya buat dengan sesungguhnya, dan apabila dikemudian hari terdapat keterangan yang tidak benar, saya bersedia dituntut di muka

pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh Pemprov Riau.

Pekanbaru,17 Juli 2023

Yang membuat,

( Hanna Ruhil Paseha )

Perhatian :
1. Tulisan harus jelas (diperbolehkan diketik melalui komputer)

2. Kolom yang kosong diberi tanda (-)

 PAKTA INTEGRITAS
Saya yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : Hanna Ruhil Paseha

Tempat/Tanggal Lahir : Sikakak/ 27 Oktober 2003

Status : Pelajar

Program Studi : S1 Fisika

Perguruan Tinggi : Universitas Riau

NIM : 2103134782

Alamat : Lorong Kuini Pangkalan Tujuh RT.007 RW.002 Kelurahan Pangkalan Tujuh Kecamatan
Tempuling Kabupaten Indragiri Hilir Provinsi Riau
Dalam rangka pelaksanaan kegiatan bantuan pendidikan dengan ini saya menyatakan bahwa:
1. Tidak akan melakukan praktek Korupsi, Kolusi, Nepotisme (KKN)

2. Akan melaporkan kepada pihak yang berwajib berwenang apabila mengetahui ada indikasi Korupsi, Kolusi, Nepotisme (KKN) dalam proses pelaksanaan

kegiatan yang dibiayai dari dana bantuan pendidikan ini.

3. Akan menggunakan dana bantuan pendidikan sesuai dengan usulan proposal serta pelaksanaannya akan mematuhi peraturan perundang-undang yang

berlaku.

4. Apabila saya melanggar hal-hal yang telah saya nyatakan dalam fakta integritas ini, maka saya bersedia dikenakan sanksi sesuai dengan peraturan

perundang-undangan yang berlaku.

Pekanbaru, 17 Juli 2023

Yang membuat pernyataan

Materai 10.000

(Hanna Ruhil Paseha)

 SURAT PERNYATAAN KEABSAHAN DATA
Yang bertandatangan dibawah ini :
Nama : Hanna Ruhil Paseha

NIK : 1404136710030002

NIM : 2103134782

Tempat/Tanggal Lahir : Sikakak/ 27 Oktober 2003

Alamat : Lorong Kuini Pangkalan Tujuh RT.007 RW.002 Kelurahan Pangkalan Tujuh Kecamatan
Tempuling Kabupaten Indragiri Hilir Provinsi Riau

Perguruan Tinggi : Universitas Riau

Program Studi : S1 Fisika

Semester : 5 (Lima)

No. Hp : 0823-8619-4658

Dengan ini sungguh-sungguh menyatakan bahwa :

1. Seluruh pernyataan data dan informasi beserta seluruh dokumen yang saya lampirkan dalam berkas permohonan beasiswa adalah benar.

2. Apabila diperlukan saya bersedia memberikan informasi lebih lanjut untuk melengkapi dokumen berkas permohonan ini.

Demikian pernyataan ini Saya buat dengan sebenarnya dan penuh rasa tanggung jawab. Apabila dikemudian hari ditemukan bahwa data/dokumen yang Saya sampaikan
tidak benar dan/atau ada pemalsuan, maka seluruh keputusan yang telah ditetapkan berdasarkan berkas tersebut batal berdasarkan hukum dan Saya besedia dikenakan
sanksi sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku.
Pekanbaru, 17 Juli 2023
Yang membuat pernyataan,
Materai 10.000

(Hanna Ruhil Paseha)