UNIVERSITAS KADER BANGSA PALEMBANG

FAKULTAS FARMASI
Jl. Mayjend. H.M Ryacudu No. 88 Ulu Palembang, Sumatera Selatan-Indonesia
http://www.ukb.ac.id/
PENDAFTARAN SEMINAR PROPOSAL
FM-07.1.8-22/skp

Formulir Pendaftaran Ujian Seminar Proposal Skripsi

A. DATA MAHASISWA
1. Nama : Nada Cahya Wulandari
2. NPM : 18110054
3. Tempat/ Tanggal Lahir : Batumarta II, 6 Juni 2000
4. Jenis Kelamin : Perempuan
5. Alamat : Blok H2 Dusun III, Desa Marga Mulya Sinar Peninjauan

B. JUDUL PROPOSAL SKRIPSI

Judul Skripsi : Evaluasi Penggunaan Antibiotik Pada Pasien Infeksi
Saluran Pernapasan Akut (ISPA) ddi Rumah Sakit
Islam At –Taqwa , Gumawang
C. PERSETUJUAN DOSEN PEMBIMBING

No. Nama Dosen Sebagai Tanda Tangan

Pembimbing
1. Apt. Hairun Niza, M.S. Farm I 1.
2. Amelia Soyata, M. Farm II
2.

D. Lampiran yang harus disertakan pada saat mendaftar ujian proposal Skripsi

Fotokopi Bukti seluruh administrasi perkuliahan : 1 Lembar

Kartu Bimbingan Seminar Proposal Skripsi minimal 4X : 1 Lembar
Fotokopi Bukti hadir Seminar minimal 5 judul proposal : 1 Lembar
Blangko Usulan Judul Proposal Skripsi/LTA : 1 Lembar
Draf proposal Skripsi/LTA : 3 Rangkap
Lembar Persetujuan Seminar Proposal Skripsi/LTA : 1 Lembar
Fotokopi sertifikat Organisasi atau seminar : 5 Lembar

E. Formulir Pendaftaran dan Lampiran dimasukan ke dalam stopmap warna kuning

untuk SI dan Stopmap warna Biru Untuk D3 Farmasi (diberi nama, Prodi,
Seminar Proposal / Ujian Skripsi, dan NPM mahasiswa)
 UNIVERSITAS KADER BANGSA PALEMBANG
FAKULTAS FARMASI
Jl. Mayjend. H.M Ryacudu No. 88 Ulu Palembang, Sumatera Selatan-Indonesia
http://www.ukb.ac.id/
PENDAFTARAN SEMINAR PROPOSAL
FM-07.1.8-22/skp

Lampiran 1
Blangko Usulan Judul Proposal Skripsi

Kami yang bertanda-tangan di bawah ini bersedia untuk menjadi pembimbing skripsi mahasiswa
di bawah ini:
1. Nama : Nada Cahya Wulandari
2. NPM :18110054
3. Alamat : Blok H2 Dusun III, Desa Marga Mulya Sinar Peninjauan
4. JUDUL SKRIPSI : Evaluasi Penggunaan Antibiotik Pada Pasien Infeksi

Saluran Pernapasan Akut (ISPA) ddi Rumah Sakit

Islam At –Taqwa , Gumawang

5. Bidang Penelitian : Farmasi Klinis

6. Dosen Pembimbing 1. Apt. Hairun Niza, M.S. Farm

2. Amelia Soyata, M. Farm
7. PERSETUJUAN DOSEN PEMBIMBING
No. Nama Dosen Sebagai Tanggal Tanda Tangan
Pembimbing Persetujuan
1. Apt. Hairun Niza, M.S. Farm I 16 Juli 2022
2. Amelia Soyata, M. Farm II 16 Juli 2022
 UNIVERSITAS KADER BANGSA PALEMBANG
FAKULTAS FARMASI
Jl. Mayjend. H.M Ryacudu No. 88 Ulu Palembang, Sumatera Selatan-Indonesia
http://www.ukb.ac.id/
PENDAFTARAN SEMINAR PROPOSAL
FM-07.1.8-22/skp

Lampiran 2

Lembar Persetujuan Seminar Proposal Skripsi

1. Nama : Nada Cahya Wulandari

2. NPM : 18110054
3. JUDUL SKRIPSI : Evaluasi Penggunaan Antibiotik Pada Pasien
Infeksi Saluran Pernapasan Akut (ISPA) ddi
Rumah Sakit IslamAt –Taqwa , Gumawang

4. Pembimbing Skripsi 1. Apt. Hairun Niza, M.S. Farm

2. Amelia Soyata, M. Farm
5. PERSETUJUAN PENGUJI

NO NAMA JABATAN Tgl Ujian TANDA

TANGAN
1 PENGUJI I 1
2 PENGUJI II 2
3 PENGUJI III 3

Waktu Ujian:

Palembang,
Mengetahui,
Ketua Program Studi Mahasiswa

NIK. NPM.
 UNIVERSITAS KADER BANGSA PALEMBANG
FAKULTAS FARMASI
Jl. Mayjend. H.M Ryacudu No. 88 Ulu Palembang, Sumatera Selatan-Indonesia
http://www.ukb.ac.id/
BUKU BIMBINGAN
FM-07.1.8-12/R0

Kartu Bimbingan Seminar Proposal Skripsi

Nama:…………………………………………… NPM:………………………………………………

No Hari/Tgl Bimbingan Proposal/Skripsi Nama Pembimbing TTD Pembimbing

1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.
 UNIVERSITAS KADER BANGSA PALEMBANG
FAKULTAS FARMASI
Jl. Mayjend. H.M Ryacudu No. 88 Ulu Palembang, Sumatera Selatan-Indonesia
http://www.ukb.ac.id/
BUKU BIMBINGAN
FM-07.1.8-12/R0

Kartu Bimbingan Seminar Proposal Skripsi

Nama:…………………………………………… NPM:………………………………………………

No Hari/Tgl Bimbingan Proposal/Skripsi Nama Pembimbing TTD Pembimbing

8.

9.

10.

11.

12.

13.

14.
 UNIVERSITAS KADER BANGSA PALEMBANG
FAKULTAS FARMASI
Jl. Mayjend. H.M Ryacudu No. 88 Ulu Palembang, Sumatera Selatan-Indonesia
http://www.ukb.ac.id/
BUKU BIMBINGAN
FM-07.1.8-12/R0

Kartu Bimbingan Seminar Proposal Skripsi

Nama:…………………………………………… NPM:………………………………………………

No Hari/Tgl Bimbingan Proposal/Skripsi Nama Pembimbing TTD Pembimbing

15.

16.

17.

18.

Mengetahui
Dosen Pembimbing Skripsi Mahasiswa
 UNIVERSITAS KADER BANGSA PALEMBANG
FAKULTAS FARMASI
Jl.
Jl. Mayjend.
Mayjend. H.M
H.M Ryacudu
Ryacudu No.
No. 88
88 Ulu
Ulu Palembang,
Palembang, Sumatera
Sumatera Selatan-Indonesia
Selatan-Indonesia
http://www.ukb.ac.id/
http://www.ukb.ac.id/
BUKU BIMBINGAN
KARTU MENGIKUTI SEMINAR
FM-07.1.8-12/R0
PROPOSAL FM-07.1.8-12/R0

Lampiran 3
Kartu Mengikuti Ujian Proposal

Nama:…………………………………………… NPM:………………………………………………

No Hari/Tgl Judul Proposal Nama Penguji TTD Ketua Penguji

1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.
 UNIVERSITAS KADER BANGSA PALEMBANG
FAKULTAS FARMASI
Jl. Mayjend. H.M Ryacudu No. 88 Ulu Palembang, Sumatera Selatan-Indonesia
http://www.ukb.ac.id/
BUKU BIMBINGAN
FM-07.1.8-12/R0

Kartu Mengikuti Ujian Proposal

Nama:…………………………………………… NPM:………………………………………………

No Hari/Tgl Judul Proposal Nama Penguji TTD Ketua Penguji

8.

9.

10.

11.

12.

13.

14.
 UNIVERSITAS KADER BANGSA PALEMBANG
FAKULTAS FARMASI
Jl. Mayjend. H.M Ryacudu No. 88 Ulu Palembang, Sumatera Selatan-Indonesia
http://www.ukb.ac.id/
BUKU BIMBINGAN
FM-07.1.8-12/R0

Kartu Mengikuti Ujian Proposal

Nama:…………………………………………… NPM:………………………………………………

No Hari/Tgl Judul Proposal Nama Penguji TTD Ketua Penguji

15.

16.

17.

18.

Mengetahui
Dosen Pembimbing Skripsi Mahasiswa
 UNIVERSITAS KADER BANGSA PALEMBANG
FAKULTAS FARMASI
Jl. Mayjend. H.M Ryacudu No. 88 Ulu Palembang, Sumatera Selatan-Indonesia
http://www.ukb.ac.id/
NILAI SIDANG PROPOSAL
FM-07.1.8-15/RO

Nama :
NPM :
Program Studi :
Judul :

NO KRITERIA PENILAIAN BOBOT NILAI ANGKA

1 Isi Proposal 40

2 Penguasaan 40

3 Performance 20

Jumlah

Palembang,

Dosen Penguji

( )
 UNIVERSITAS KADER BANGSA PALEMBANG
FAKULTAS FARMASI
Jl. Mayjend. H.M Ryacudu No. 88 Ulu Palembang, Sumatera Selatan-Indonesia
http://www.ukb.ac.id/
NILAI SIDANG PROPOSAL
FM-07.1.8-15/RO

Nama :
NIM :
Program Studi :
Judul :

NO NIlai Total BOBOT NILAI

1 Ketua Sidang / Penguji 1

2 Penguji 2

3 Penguji 3

Jumlah

Nilai

Catatan:

Palembang,

Ketua Sidang,

( )
 UNIVERSITAS KADER BANGSA PALEMBANG
FAKULTAS FARMASI
Jl. Mayjend. H.M Ryacudu No. 88 Ulu Palembang, Sumatera Selatan-Indonesia
http://www.ukb.ac.id/
DAFTAR HADIR SEMINAR PROPOSAL SKRIPSI
FM-07.1.8-17/RO

Hari Tanggal Tempat

Seminar
No. NPM Nama Tanda Tangan
Ke-
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21

Ketua Sidang,

( _)
 UNIVERSITAS KADER BANGSA PALEMBANG
FAKULTAS FARMASI
Jl. Mayjend. H.M Ryacudu No. 88 Ulu Palembang, Sumatera Selatan-Indonesia
http://www.ukb.ac.id/
JADWAL SIDANG PROPOSAL
FM-07.1.8-16/R0

No Hari Tanggal NPM Nama Peserta Sidang Judul Skripsi Pembimbing Ruang
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

Palembang,

Ketua Prodi SI/DIII Farmasi

( )