UNIVERSITAS KADER BANGSA PALEMBANG

FAKULTAS FARMASI
Jl. Mayjend. H.M Ryacudu No. 88 Ulu Palembang, Sumatera Selatan-Indonesia
http://www.ukb.ac.id/
PENDAFTARAN SEMINAR PROPOSAL
FM-07.1.8-22/skp

Formulir Pendaftaran Ujian Seminar Proposal Skripsi

A. DATA MAHASISWA
1. Nama :………………………………………………………….
2. NPM :………………………………………………………….
3. Tempat/ Tanggal Lahir :…………………………………………………………
4. Jenis Kelamin :…………………………………………………………
5. Alamat : …………………………………………………………
…………………………………………………………..
………………………………………………………….
B. JUDUL PROPOSAL SKRIPSI
Judul Skripsi : …………………………………………………………
…………………………………………………………..
…………………………………………………………..
C. PERSETUJUAN DOSEN PEMBIMBING

No. Nama Dosen Sebagai Tanda Tangan

Pembimbing
1. apt. Nurmila Sari, Ph.D I 1.
2. Nyoman Yudi Antara, M.Biotech II 2.

D. Lampiran yang harus disertakan pada saat mendaftar ujian proposal Skripsi

Fotokopi Bukti seluruh administrasi perkuliahan : 1 Lembar

Kartu Bimbingan Seminar Proposal Skripsi minimal 4X : 1 Lembar
Fotokopi Bukti hadir Seminar minimal 5 judul proposal : 1 Lembar
Blangko Usulan Judul Proposal Skripsi/LTA : 1 Lembar
Draf proposal Skripsi/LTA : 3 Rangkap
Lembar Persetujuan Seminar Proposal Skripsi/LTA : 1 Lembar
Fotokopi sertifikat Organisasi atau seminar : 5 Lembar

E. Formulir Pendaftaran dan Lampiran dimasukan ke dalam stopmap warna kuning

untuk SI dan Stopmap warna Biru Untuk D3 Farmasi (diberi nama, Prodi,
Seminar Proposal / Ujian Skripsi, dan NPM mahasiswa)
 UNIVERSITAS KADER BANGSA PALEMBANG
FAKULTAS FARMASI
Jl. Mayjend. H.M Ryacudu No. 88 Ulu Palembang, Sumatera Selatan-Indonesia
http://www.ukb.ac.id/
PENDAFTARAN SEMINAR PROPOSAL
FM-07.1.8-22/skp

Lampiran 1
Blangko Usulan Judul Proposal Skripsi

Kami yang bertanda-tangan di bawah ini bersedia untuk menjadi pembimbing skripsi mahasiswa
di bawah ini:
1. Nama :………………………………………………………….
2. NPM :………………………………………………………….
3. Alamat : …………………………………………………………
…………………………………………………………..
………………………………………………………….
4. JUDUL SKRIPSI : …………………………………………………………
…………………………………………………………..
…………………………………………………………..
…………………………………………………………..
5. Bidang Penelitian : …………………………………………………………
6. Dosen Pembimbing 1. ………………………………………………………
2. ………………………………………………………
7. PERSETUJUAN DOSEN PEMBIMBING
No. Nama Dosen Sebagai Tanggal Tanda Tangan
Pembimbing Persetujuan

1. apt. Nurmila Sari, Ph.D I

2. Nyoman Yudi Antara, M.Biotech II

 Lembar Persetujuan Seminar Proposal Skripsi

1. Nama
2. NPM
3. JUDUL SKRIPSI
4. Pembimbing Skripsi
5. PERSETUJUAN PENGUJI
:………………………………………………………….
:………………………………………………………….
: …………………………………………………………
…………………………………………………………..
…………………………………………………………..
…………………………………………………………..
1. ………………………………………………………
2. ………………………………………………………

NO NAMA JABATAN Tgl Ujian TANDA

TANGAN
1 Prof. Apt. Marlina, Ph.D PENGUJI I 1
2 Apt. Nurmila Sari, Ph.D PENGUJI II 2
3 Nyoman Yudi Antara, M.Biotech PENGUJI III 3

Waktu Ujian :

Palembang,
Mengetahui,
Ketua Program Studi Mahasiswa

NIK. NPM.
 UNIVERSITAS KADER BANGSA PALEMBANG
FAKULTAS FARMASI
Jl. Mayjend. H.M Ryacudu No. 88 Ulu Palembang, Sumatera Selatan-Indonesia
http://www.ukb.ac.id/
BUKU BIMBINGAN
FM-07.1.8-12/R0

Kartu Bimbingan Seminar Proposal Skripsi

Nama:…………………………………………… NPM:………………………………………………

No Hari/Tgl Bimbingan Proposal/Skripsi Nama Pembimbing TTD Pembimbing

1.

apt. Nurmila Sari, Ph.D

2.

apt. Nurmila Sari, Ph.D

3.

apt. Nurmila Sari, Ph.D

4.

apt. Nurmila Sari, Ph.D

5.

apt. Nurmila Sari, Ph.D

6
 Kartu Bimbingan Seminar Proposal Skripsi

Nama:…………………………………………… NPM:………………………………………………

No Hari/Tgl Bimbingan Proposal/Skripsi Nama Pembimbing TTD Pembimbing

8. Nia Azzahra, M.Farm

9.

10.

11.

12.

13.

14.
 Kartu Bimbingan Seminar Proposal Skripsi

Nama:…………………………………………… NPM:………………………………………………

No Hari/Tgl Bimbingan Proposal/Skripsi Nama Pembimbing TTD Pembimbing

15.

16.

17.

18.

Mengetahui
Dosen Pembimbing Skripsi Mahasiswa
 UNIVERSITAS KADER BANGSA PALEMBANG
FAKULTAS FARMASI
Jl. Mayjend. H.M Ryacudu No. 88 Ulu Palembang, Sumatera Selatan-Indonesia
http://www.ukb.ac.id/
KARTU
MENBGUIKKUUTBIIMSEBM
ININGARN PROPOSAL FM-
07.1.8-12/R0

Lampiran 3
Kartu Mengikuti Ujian Proposal

Nama:…………………………………………… NPM:………………………………………………

No Hari/Tgl Judul Proposal Nama Penguji TTD Ketua Penguji

1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.
 UNIVERSITAS KADER BANGSA PALEMBANG
FAKULTAS FARMASI
Jl. Mayjend. H.M Ryacudu No. 88 Ulu Palembang, Sumatera Selatan-Indonesia
http://www.ukb.ac.id/
BUKU BIMBINGAN
FM-07.1.8-12/R0

Kartu Mengikuti Ujian Proposal

Nama:…………………………………………… NPM:………………………………………………

No Hari/Tgl Judul Proposal Nama Penguji TTD Ketua Penguji

8.

9.

10.

11.

12.

13.

14.
 Kartu Mengikuti Ujian Proposal

Nama:…………………………………………… NPM:………………………………………………

No Hari/Tgl Judul Proposal Nama Penguji TTD Ketua Penguji

15.

16.

17.

18.

Mengetahui
Dosen Pembimbing Skripsi Mahasiswa
 UNIVERSITAS KADER BANGSA PALEMBANG
FAKULTAS FARMASI
Jl. Mayjend. H.M Ryacudu No. 88 Ulu Palembang, Sumatera Selatan-Indonesia
http://www.ukb.ac.id/
NILAI SIDANG PROPOSAL
FM-07.1.8-15/RO

Nama :
NPM :
Program Studi :
Judul :

NO KRITERIA PENILAIAN BOBOT NILAI ANGKA

1 Isi Proposal 40

2 Penguasaan 40

3 Performance 20

Jumlah

Palembang,

Dosen Penguji

( )
Nama
NIM
Program Studi
Judul

NO NIlai Total BOBOT NILAI

1 Ketua Sidang / Penguji 1

2 Penguji 2

3 Penguji 3

Jumlah

Nilai

Catatan:

Palembang,

Ketua Sidang,

( )
 UNIVERSITAS KADER BANGSA PALEMBANG
FAKULTAS FARMASI
Jl. Mayjend. H.M Ryacudu No. 88 Ulu Palembang, Sumatera Selatan-Indonesia
http://www.ukb.ac.id/
DAFTAR HADIR SEMINAR PROPOSAL
SKRIPSI FM-07.1.8-17/RO

Hari Tanggal Tempat

Seminar
No. NPM Nama Ke- Tanda Tangan
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21

Ketua Sidang,

( _)
 UNIVERSITAS KADER BANGSA PALEMBANG
FAKULTAS FARMASI
Jl. Mayjend. H.M Ryacudu No. 88 Ulu Palembang, Sumatera Selatan-Indonesia
http://www.ukb.ac.id/
JADWAL SIDANG PROPOSAL
FM-07.1.8-16/R0

No Hari Tanggal NPM Nama Peserta Sidang Judul Skripsi Pembimbing Ruang
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

Palembang,

Ketua Prodi SI/DIII Farmasi

( )