Format B.

Contoh Lembar Pengesahan untuk CI

LEMBAR PENGESAHAN

PRAKTEK KLINIK

Nama : Ahmad Rivaldi

Program Keahlian : Teknologi Laboratorium Medik
Lokasi Praktek klinik : 1. Laboratorium Rumah Sakit Multazam
2. Klinik Pro Us

Gorontalo, Maret 2023

Disahkan/disetujui :

Clinical Instruktur Penanggung jawab / CI

Rumah Sakit Multazam Klinik Po Us

Disertai Cap Lokasi

Disertai Cap Lokasi

(.............................) (...............................)

Mengetahui :
Kepala SMK Kesehatan Bakti Nusantara Gorontalo

Krishna Pandudewayani, S.T

Format C. Lembar PersetujuanPembimbing

 LEMBAR PERSETUJUAN PEMBIMBING
LAPORAN PRAKTEK KLINIK
(Lokasi : Rumah Sakit Multazam dan Klinik Pro Us)

Oleh
AHMAD RIVALDI
NIS : 103

Telah Diperiksa dan Disetujui Oleh

Pembimbing 1 Pembimbing 2

……………………………. ……………………………..

Mengetahui

Pokja Praktek Klinik Ketua Kompetensi Keahlian

Krisna S. Latip, S.Pd., M.Pd Amalia Pratiwi, A.Md.Kes

Format D : Lembar Pengesahan Ujian Laporan

LEMBAR PENGESAHAN
 LAPORAN PRAKTEK KLINIK
(Lokasi : Rumah Sakit Multazam dan Puskesmas Kota Tengah)

Oleh
AHMAD RIVALDI
NIS : 103

Telah Selesai Diuji Oleh Dewan Penguji

Hari/Tanggal : Senin, 11 April 2023
Waktu : 10.00

Pembimbing/Penguji

1. Amalia Pratiwi, A.Md. Kes 1. ………………

2. Sri Yanti J. Salimo, S.Pd 2. ………………

3. Kalsum Mile, A.Md. Kes 3. ………………

4. Mariana Maharuju, S.Pd 4. ………………

Mengetahui
Kepala Sekolah

Krishna Pandudewayani, S.T

LEMBAR KEGIATAN KONSULTASI / PEMBIMBINGAN LAPORAN

PRAKTEK KLINIK TEKNOLOGI LABORATORIUM MEDIK (TLM)

SMK KESEHATAN BAKTI NUSANTARA GORONTALO

Nama Siswa : ..........................................................

Tempat Praktek : ………………………………………………….

Materi yang Arahan / Perbaikan Nama/Paraf

NO Tanggal
Dikonsultasikan Pembimbing Pembimbing

Gorontalo, Maret 2023

Pembimbing,

(............................)

JURNAL KEGIATAN PRAKTEK KLINIK SISWA

Nama Siswa : .............................................................
Tempat Praktek : ..............................................................

Hari /
No Jenis Kegiatan
Tanggal Paraf