LABORATORIUM JURUSAN ILMU KELAUTAN

FAKULTAS MATEMATIKA DAN ILMU PENGETAHUAN ALAM

UNIVERSITAS SRIWIJAYA
Alamat : Kampus Universitas Sriwijaya - Inderalaya
Jl. Raya Palembang – Prabumulih KM 35 Inderalaya – OI 30662
Telepon (0711) 581118 Fax. (0711) 580 056

SURAT IZIN
PEMINJAMAN ALAT KE LAPANGAN

Sehubungan dengan penelitian saya yang berjudul

“…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………….”
maka saya :
Nama :
NIM :
Akan melakukan peminjaman alat untuk di bawa ke :
Tempat : ……………………
Tanggal : ……………………………s/d tanggal …………………..

Daftar alat yang dipinjam :

No. Nama Alat Jumlah Nama Bahan Jumlah Keterangan

Demikian surat permohonan ini dibuat. Atas izin Bapak/Ibu diucapkan terima kasih.

Inderalaya, .....................
Diketahui oleh, Disetujui oleh,
Pembimbing Kepala Laboratorium
.................................

Nama……………………. Nama .................................

NIP………………………. NIP .................................