Journal of Public Health

Laura A. Gibson, Mónica Hernández Alava, Michael P. Kelly, Michael J. Campbell

THE EFFECTS OF BREASTFEEDING

ON CHILDHOOD BMI: A PROPENSITY
SCORE MATCHING APPROACH
Agung Budi Perdana : 12 17 777 14 179
Tri Mulyani : 13 17 777 14 195
Pembimbing : drg. Nita Damayanti, M.Kes
ABSTRAK

• Latar Belakang : Banyak penelitian telah menemukan hubungan statistik antara ASI dan pembentukan
jaringan adiposit (jaringan lemak) masa kanak-kanak. Makalah ini menyelidiki apakah ASI memiliki efek
pada indeks massa tubuh (IMT) masa kanak-kanak dengan menggunakan skor kecenderungan

• Metode : Kami menggunakan data dari Millennium Cohort Study, survei kohort UK yang
representatif secara nasional, yang berisi informasi terperinci tentang pemberian makan bayi dan IMT
masa kanak-kanak. Pencocokan skor kecenderungan digunakan untuk menyelidiki IMT rata-rata pada
anak yang disusui secara eksklusif dan parsial untuk jangka waktu yang berbeda.
ABSTRAK

• Hasil: Kami menemukan pengaruh yang signifikan secara statistik dari ASI pada IMT masa kanak-kanak,
terutama pada anak-anak yang lebih besar, ketika mendapatkan ASI yang berkepanjangan dan eksklusif.
Pada usia 7 tahun, anak-anak yang diberi ASI eksklusif selama 16 minggu memiliki IMT 0,28kg /m2
(interval kepercayaan 95% 0,07-0,49) lebih rendah daripada mereka yang tidak pernah disusui,
penurunan 2% dari rata-rata IMT 16,6 kg / m2.

• Kesimpulan : Untuk kelompok muda, efek kecil ASI pada IMT bisa menjadi penting. Untuk mengurangi
IMT, ASI harus didorong sebagai bagian dari intervensi gaya hidup yang lebih luas. Bukti ini dapat
membantu menginformasikan badan kesehatan masyarakat saat membuat pedoman dan rekomendasi
kesehatan masyarakat.
PENGANTAR

• Obesitas pada masa anak-anak telah meningkat dalam beberapa tahun terakhir
• anak-anak yang obesitas -> orang dewasa yang obesitas 1 dan dapat menderita komorbiditas yang
berhubungan.2, 3
• Faktor kehidupan awal dapat berperan dalam menentukan tingkat indeks massa tubuh (IMT) masa
kanak-kanak dan tingkat obesitas di masa depan pada orang dewasa. Jika demikian, ia memiliki implikasi
kebijakan yang penting; Intervensi kehidupan awal dapat membantu mengurangi komorbiditas di
kemudian hari.
• ASI diketahui memiliki banyak manfaat bagi ibu dan bayi. Kebijakan untuk mempromosikan pemberian
ASI sudah mapan, dan pemberian ASI harus didorong terlepas dari dampaknya terhadap IMT masa
kanak-kanak.13
PENGANTAR

• Cara ideal untuk menentukan efek pengobatan kausal adalah dengan melakukan uji coba terkontrol
secara acak (RCT).
• Namun, RCT tidak dapat digunakan untuk mempelajari pemberian ASI karena alasan etis dan praktis.
Selain itu, hasil RCT mungkin tidak dapat digeneralisasikan ke populasi karena perilaku ibu yang
mungkin berubah sebagai konsekuensi dari berpartisipasi dalam uji coba yang memperkirakan efek dari
intervensi gaya hidup.17
• Pencocokan skor kecenderungan (PSM) adalah teknik yang mencoba meniru percobaan acak. Ini
berkaitan dengan seleksi pada karakteristik yang dapat diamati, tidak mengekstrapolasi ke bagian data
yang tidak dapat diobservasi dan menghindari memaksakan bentuk fungsional pada hubungan antara
ASI dan IMT.
METODE

Data
Millennium Cohort Study (MCS) berisi sekumpulan informasi yang kaya dari sampel 19.517 anak-anak
yang lahir sekitar tahun 2000. Anggota dari penelitian kohort direkrut menggunakan pencatatan anak yang
memenuhi kriteria (universal pada saat itu) untuk meminimalkan bias sampel.
Proses : Penjaga dari anggota penelitian kohort diwawancarai dimana ketika bayi itu berusia ~ 9 bulan, dan
informasi rinci tentang perilaku pemberian makan bayi dicatat. Sejak itu, anak-anak dan pengasuh mereka
yang sama telah diwawancarai pada usia 3, 5 dan 7 tahun.33 Selama masing-masing wawancara dilakukan,
data tentang tinggi, berat badan dan ukuran fisik lainnya dikumpulkan bersama dengan informasi secara
terperinci tentang berbagai variabel sosial ekonomi dan demografi yang memungkinkan berbagai faktor
pembaur yang potensial diperhitungkan.
METODE

• Variabel hasil
IMT masa kanak-kanak diukur pada usia 3, 5 dan 7 tahun dihitung dengan menggunakan tinggi dan berat
badan;

Klasifikasi obesitas anak dan kelebihan berat badan lebih kompleks daripada pada orang dewasa.
Pembentukan jaringan adiposit 34 terjadi pada anak-anak sekitar usia 5 tahun, setelah penurunan IMT
selama masa kanak-kanak diikuti oleh peningkatan yang stabil dalam IMT rata-rata sampai dewasa
METODE

Variabel perlakuan
• Kami mengeksplorasi efek dari berbagai 'perlakuan' ASI pada IMT masa kanak-kanak dari usia yang
berbeda
• Perlakuan ASI ini berbeda dengan eksklusifitas serta lamanya seperti inisiasi menyusui, disusui sebagian
selama 4 minggu, disusui sebagian selama 16 minggu, disusui secara eksklusif selama 4 minggu dan
disusui secara eksklusif selama 16 minggu
• Dalam setiap kasus, bayi yang memenuhi kriteria yang perlu dianggap 'telah disusui‘. Mereka kemudian
dibandingkan dengan anak-anak dalam kelompok kontrol yang tidak pernah disusui.
• Anak-anak yang disusui tetapi tidak memenuhi kriteria pengobatan dikeluarkan dari analisis
METODE
Variabel kontrol
• Variabel kontrol yang berpotensi mengacaukan hubungan antara ASI dan IMT masa kanak-kanak dipilih sesuai
dengan literatur yang ada.
• Variabel-variabel ini termasuk pendidikan ibu yang tinggi dan rendah, status sosial ekonomi tinggi dan rendah,
kepemilikan atau sewa rumah, jenis kelamin dan etnis, hidup dengan kedua orang tua kandung, status
perkawinan ibu, obesitas ibu, ibu dalam perlakuan sebagai anak, penyakit lama ibu, apakah suatu kehamilan
direncanakan, usia ibu saat kelahiran anak, status merokok ibu selama setiap trimester kehamilan, konsumsi
alkohol selama kehamilan, berat lahir, prematur dan lama tinggal rawat inap di rumah sakit.
• Variabel yang memungkinkan mempengaruhi IMT masa kanak-kanak dan ASI yang dicatat selama kehamilan
atau sedekat mungkin dengan waktu kelahiran dimasukkan untuk memperkirakan kecenderungan selama
pemberian ASI.
METODE

Kriteria ekslusi
• Kami mengecualikan pengamatan :
• Pada gelombang kedua, 692 keluarga baru (699 anak) memasuki MCS tetapi informasi menyusui tidak
ada. anak-anak dari beberapa kelahiran karena pengalaman mendapatkan ASI dimana mereka yang
berbeda dan pengaruh IMT yang mungkin terjadi pada beberapa kelahiran. Mengecualikan jugaanak-
anak yang beratnya <2,5 kg saat lahir, mereka yang tetap di rumah sakit segera setelah lahir selama
lebih dari 14 hari dan mereka yang memiliki masa kehamilan <196 hari, dianggap 'sangat prematur' oleh
WHO36.
ANALISIS STATISTIK

Menggunakan PSM, kami membandingkan kelompok perlakuan dan kontrol, pada dasarnya, meniru RCT.
Pengamatan yang diolah dicocokkan untuk mengontrol pengamatan dengan karakteristik yang serupa
menggunakan skor kecendrungan (PS).
PS, diberikan karakter observasi yang dapat diamati berupa X,ialah

di mana d=1 jika pengamatan dilakukan. Pencocokan pengamatan menggunakan PS setara dengan
pencocokan pada setiap karakteristik yang dapat diamati.37
ANALISIS STATISTIK
• PSM mencegah ekstrapolasi ke bagian-bagian dari hubungan yang tidak diamati dalam data, membatasi
analisis di luar pelakuan dan kelompok kontrol yang tidak seimbang berpotensi menimbulkan bias.
• Kami memeriksa bias dengan memastikan bahwa setiap perancu tidak berbeda secara signifikan dalam rata-
rata antara kelompok yang diobati dan kelompok kontrol. Asumsi terkuat PSM adalah bahwa tidak ada
perancu yang tidak teramati. Tidak mungkin untuk membuktikan bahwa tidak ada pembaur yang tidak
teramati,39 tetapi kami menyertakan sejumlah analisis sensitivitas untuk menilai kuatnya hasil.
• PSM dapat memberikan perkiraan untuk efek terapi rata-rata yang dirawat (ATT), efek terapi rata-rata yang
tidak diobati (ATU) dan efek terapi rata-rata untuk populasi (ATE).
• Kami tertarik pada ATE yang paling relevan dengan kebijakan di seluruh populasi40 dan paling sebanding
dengan literatur yang ada dan dengan perkiraan RCT. ATT dan ATU tidak dibahas di sini tetapi disajikan
dalam lampiran. Kami menggunakan perintah ‘psmatch2’ yang ditulis pengguna41 di Stata 13 dan perintah
‘pstest’ untuk pemeriksaan pasca estimasi.
HASIL

Tabel ini menunjukkan IMT rata-rata dan proporsi kelebihan berat badan dan obesitas 42 dari semua anak
dalam sampel, serta untuk anak-anak yang pernah dan tidak pernah disusui. Pembentukan jaringan
adiposit terlihat terjadi penurunan IMT pada usia 5 tahun.

Catatan: Mean/rerata dengan standar deviasi dalam tanda kurung

a Overweight dan obesitas menggunakan ambang batas International Obesity Task Force yang bervariasi berdasarkan usia dan jenis
kelamin
HASIL
• Pada minggu ke 4, <50% dari kelompok cohort mendapat pendamping ASI dan <40% mendapat ASI
eksklusif. Pada minggu ke 16, angka-angka ini masing-masing turun menjadi 30% dan 16%.

Persentase kelompok cohort yang mendapat ASI eksklusif dan pendamping ASI berdasarkan durasinya.
HASIL
• Pemberian ASI jangka panjang dapat menurunkan IMT pada pemberian pendamping ASI dan ASI ekslusif, tetapi efeknya
lebih besar ketika pemberian ASI diperpanjang dan ekslusif. Efeknya semakin besar seiring dengan bertambahnya usia
anak-anak.
• Pada usia 7 tahun, anak-anak yang diberi ASI ekslusif selama 16 minggu mendapat penurunan IMT 0.28 kg/m 2 (95%
confidence interval (CI) 0.07 sampai 0.49) dibandingkan yang tidak pernah mendapat ASI. IMT rata-rata pada usia 7 tahun
adalah 16,6 kg/m2.

Efek perlakuan rata-rata menggunakan PSM (Propensity Score Matching)

• Catatan: Bootstrapped standard errors dalam tanda kurung.
• *P < 0.1, **P < 0.05, ***P < 0.01. Variasi PSM dengan perlakuan pemberian ASI; biner perlakuan (0) tidak pernah mendapat ASI: grup kontrol, (1) pernah mendapat ASI, (2)
pendamping ASI selama 4 minggu, (3) pendamping ASI selama 16 minggu, (4) ASI eksklusif selama 4 minggu dan (5) ASI eksklusif selama 16 minggu.
DISKUSI
Temuan utama pada penelitia ini
• Meskipun pemberian ASI dapat menghasilkan penurunan IMT yang signifikan, efeknya tampak kecil.
Namun, perbedaan kecil ini selama masa kanak-kanak cenderung mengarah pada perbedaan yang lebih
besar selama masa dewasa.
• Anak yang obesitas lebih cenderung akan menjadi obesitas saat dewasa.
• Standar deviasi IMT meningkat dengan bertambahnya usia. Ini menunjukkan bahwa setiap perbedaan
dalam IMT rata-rata pada usia muda antara kelompok perlakuan dan kontrol akan meningkat jika
individu tetap pada persentil IMT yang sama dengan orang dewasa.
• Jika pengurangan IMT pada masa kanak-kanak ini terus mejadi lebih besar dan lebih signifikan seiring
bertambahnya usia anak, maka mungkin ada perbedaan substansial dalam IMT sebagai akibat dari
pemberian ASI pada saat seorang anak mencapai usia remaja atau dewasa.
DISKUSI

Apa yang sudah diketahui tentang topik ini

• Ada sedikit keraguan bahwa pemberian ASI dan IMT berkorelasi.
• Literatur tidak dapat menyimpulkan bahwa apakah hubungan ini bersifat kausal atau apakah dapat
sepenuhnya dijelaskan oleh faktor perancu.
• Yang paling mendekati dengan RCT (randomized control trial) pada pemberian ASI adalah uji coba
PROBIT (promotion of breastfeeding intervention trial).
DISKUSI

Apa yang ditambahkan dalam penelitian ini

• Penelitian ini berkontribusi pada literatur yang ada dengan asumsi yang mendasari efek dari pemberian
ASI pada IMT menggunakan data observasional.
• Kami menggunakan PSM (propensity score matching) untuk mencegah ekstrapolasi diluar data yang
diamati dan untuk mengurangi asumsi fungsional yang digunakan oleh model regresi dan metode lain
yang melibatkan PS (propensity score).
• Kami juga menggunakan kelompok kontrol yang lebih konsisten daripada penelitian sebelumnya untuk
membandingkan berbagai perlakuan.
• Kami percaya bahwa penelitian ini mengalami peningkatan, dan menghasilkan hasil yang lebih konklusif,
kompregensif dan dapat diandalkan, daripada penelitian observasional sebelumnya.
DISKUSI

Apa yang ditambahkan dalam penelitian ini

• Kami menemukan bukti bahwa korelasi antara pemberian ASI dan adipositas masa kanak-kanak
sebagian besar dilemahkan oleh perancu.
• Hasilnya mendukung rekomendasi WHO untuk pemberian ASI eksklusif selama 6 bulan dan memberikan
bukti yang mendukung pemberian ASI.
• Pemberian ASI memiliki pengaruh pada IMT dan harus menjadi bagian untuk mengurangi obesitas
DISKUSI

Keterbatasan dalam penelitian ini

• Asumsi tidak adanya perancu tidak dapat diuji secara resmi; dengan demikian, bias seleksi mungkin
masih ada. Namun, post hoc tests tidak menemukan adanya bias yang tersisa.
• Anak yang lahir hari ini mungkin mengalami efek perlakuan yang berbeda daripada anak-anak dalam
sampel ini, misalnya karena perbaikan dalam susu formula dan perubahan sikap terhadap pemberian
ASI.
• Demikian pula, peningkatan prevalensi obesitas pada masa kanak-kanak menunjukkan bahwa
perbedaan IMT mungkin terlihat pada usia lebih muda dalam kohort yang lebih baru.
• Durasi pemberian ASI juga dapat mempengaruhi hasil tetapi sebelumnya telah terbukti valid dan dapat
diandalkan.
DISKUSI

Keterbatasan dalam penelitian ini

• Penelitian selanjutnya harus fokus pada efek pemberian ASI pada anak yang lebih tua dan remaja yang
lebih cenderung tetap obesitas sepanjang masa dewasa.
• Penelitian tentang bagaimana obesitas pada anak berkembang dari waktu ke waktu dan hubungannya
dengan faktor gaya hidup lain dapat membantu kita lebih memahami dinamika IMT masa kanak-kanak.
• Diperlukan penelitian tambahan dimana promosi pemberian ASI paling efektif dan memiliki dampak
jangka panjang terbesar.
• Penelitian observasional cenderung berperan besar dalam penelitian ini karena memberikan data
jangka panjang dan sesuai batasan etika seputar pemberian ASI.
KESIMPULAN

• Kami menemukan bahwa pemberian ASI mempunyai pengaruh yang signifikan pada IMT masa kanak-
kanak tetapi tidak dapat mencegah obesitas pada anak-anak secara terpisah.
• Kebijakan pemberian ASI saja tidak dapat memecahkan masalah obesitas tetapi bisa menjadi bagian
dari pendekatan awal kehidupan.
 THANK YOU 

Journal Of Public Health | Vol. 39, No. 4, pp. e152–e160

The effects of breastfeeding on childhood BMI: A propensity score matching approach

Laura A. Gibson1, Mónica Hernández Alava1, Michael P. Kelly2, Michael J. Campbell3

1Health Economics and Decision Science, School of Health and Related Research, University of Sheffield, Sheffield S1 4DA, UK

2Institute of Public Health, University of Cambridge, Cambridge CB2 0SR, UK

3Design, Trials and Statistics, School of Health and Related Research, University of Sheffield, Sheffield S1 4DA, UK