Evaluasi adaptasi dan psikometrik skala

efikasi diri menyusui untuk menilai

pemberian ASI eksklusif

Godfred O. Boateng1,2 , Stephanie L. Martin3 , Emily L. Tuthill4 , Shalean M. Collins1 , Cindy-Lee
Dennis5 , Barnabas K. Natamba6 dan Sera L. Young1,7 *

Abstrak

Latar Belakang: Meningkatkan prevalensi praktik pemberian ASI yang optimal, termasuk pemberian ASI
eksklusif selama 6 bulan, dapat mencegah sekitar 823.000 kematian anak per tahun. Self-efficacy adalah
penentu penting dari perilaku menyusui. Namun, langkah-langkah yang ada tidak secara khusus menilai
eksklusif efikasi diri pemberian ASI, tetapi lebih pada efikasi diri untuk setiap pemberian ASI. Oleh karena itu,
kami berusaha untuk beradaptasi dan memvalidasi instrumen untuk mengukur self-efficacy menyusui
eksklusif. Metode: Kami memodifikasi dan menambahkan item-item dari Skala Self-Efficacy Self-Efficacy
Dennis-Short Form (BSES-SF). Kemudian diimplementasikan dalam kohort observasional di Gulu, Uganda
pada 1 (n = 239) dan 3 (n = 238) bulan postpartum (clinicaltrials.gov NCT02925429). Kami melakukan
korelasi antar-item dan item-test yang disesuaikan, serta analisis faktor eksplorasi dan analisis paralel pada 1
bulan pascapersalinan untuk menghilangkan item yang berlebihan dan menentukan struktur faktor latennya.
Kami selanjutnya menerapkan analisis faktor konfirmatori untuk menguji dimensi skala pada 3 bulan
postpartum. Kami kemudian menilai reliabilitas skala dan melakukan tes validitas prediktif dan diskriminan.
Perbandingan kelompok yang diketahui dibuat berdasarkan status primipara dan pengetahuan menyusui
yang benar. Hasil: Modifikasi BSES-SF asli untuk menargetkan pemberian ASI eksklusif menghasilkan 19
item, yang dikurangi menjadi 9 berdasarkan korelasi item dan pemuatan faktor. Dua dimensi dari skala yang
diadaptasi, Skala Self-Efficacy Menyusui untuk Mengukur Menyusui Eksklusif BSES-EBF muncul: subskala
Kognitif dan Fungsional, dengan koefisien alfa 0,85 dan 0,79 pada 3 bulan postpartum. Validitas prediktif dan
diskriminan serta penilaian perbandingan kelompok yang diketahui mendukung validitasnya. Kesimpulan:
Versi skala Self-Efficacy Menyusui ini, Skala BSES-EBF, valid dan dapat diandalkan untuk mengukur
self-efficacy menyusui eksklusif di Uganda utara, dan siap untuk adaptasi dan validasi untuk penggunaan
klinis dan program di tempat lain.

Kata kunci: Pengembangan Skala, Menyusui eksklusif; susu manusia, Self-efficacy, Keandalan,
Validitas, evaluasi Psikometrik
* Korespondensi: sera.young@northwestern.edu 1Departemen

Antropologi & Kesehatan Global, Universitas Northwestern, 1810

Hinman Avenue, Evanston, IL 60208, USA 7Institute for Policy

Research, Universitas Northwestern, Evanston, IL, AS. Daftar lengkap

informasi penulis tersedia di akhir artikel
Boateng et al. Kehamilan dan Persalinan BMC (2019) 19:73
https://doi.org/10.1186/s12884-019-2217-7

PASAL PENELITIAN Akses Terbuka

© Penulis (s). 2019 Akses Terbuka Artikel ini didistribusikan dengan ketentuan Lisensi Internasional Creative
Commons Attribution 4.0 (http://creativecommons.org/licenses/by/4.0/), yang memungkinkan penggunaan,
distribusi, dan reproduksi tanpa batas dalam media apa pun, asalkan Anda berikan kredit yang sesuai kepada
penulis asli dan sumbernya, berikan tautan ke lisensi Creative Commons, dan tunjukkan jika ada perubahan.
 Pengabaian Dedikasi Domain Publik Creative Commons (http://creativecommons.org/publicdomain/zero/1.0/)
berlaku untuk data yang tersedia di artikel ini, kecuali dinyatakan lain.
self-efficacy menyusui eksklusif adalah penting, terutama
Latar Belakang Menyusui eksklusif, yaitu pemberian ASI dalam konteks di mana menyusui sering berlanjut hingga tahun
saja dan tidak ada makanan atau cairan lain selain obat-obatan, kedua kehidupan. Wanita dalam situasi ini cenderung merasa
menyelamatkan nyawa dan memberikan nutrisi yang optimal percaya diri dalam kemampuan mereka untuk memulai dan
dan lengkap untuk bayi [1]. Ini meningkatkan kelangsungan mempraktikkan pemberian ASI lanjutan. Namun, karena
hidup, kesehatan dan perkembangan semua anak dan makanan dan cairan lain biasanya diberikan sebelum 6 bulan
berkontribusi pada kesehatan dan modal ekonomi wanita dan [23], self-efficacy untuk eksklusif pemberian ASIcenderung
keluarga mereka [2, 3]. Organisasi Kesehatan Dunia, Pusat rendah.
Pengendalian dan Pencegahan Penyakit dan American Untuk mengukur self-efficacy, Bandura
Academy of Pediatrics merekomendasikan inisiasi menyusui merekomendasikan menggunakan teknik perilaku spesifik,
dini (dalam waktu satu jam setelah melahirkan), eksklusif yang meliputi menangkap
pemberian ASIselama 6 bulan pertama kehidupan dan self-efficacy dalam satu'skemampuan untuk melakukan
menyusui terus-menerus selama setidaknya dua tahun [4-7]. perilaku dan keterampilan atau tugas yang diperlukan untuk
Meningkatkan praktik pemberian ASI yang optimal ini dapat menyelesaikan perilaku[16].Dennis menerapkan rekomendasi
mencegah sekitar 823.000 kematian anak dan 20.000 kematian ini pada teori self-efficacy menyusui-nya [17] dan BSES-SF
akibat kanker payudara setiap tahun [6]. Terlepas dari manfaat berikutnya [11]. Pada dasarnya, self-efficacy menyusui
substantif dari pemberian ASI yang optimal [8] dan, akibatnya,memberikan serangkaian komponen kognitif, termasuk 1)
risiko pemberian ASI non-eksklusif, tingkat pemberian ASI apakah seorang ibu memilih untuk menyusui secara eksklusif,
eksklusif tetap rendah. Hanya 40% bayi di bawah 6 bulan di 2) usahanya dikeluarkan, 3) bagaimana dia bertahan ketika
seluruh dunia yang mendapat ASI eksklusif [2, 9]. tantangan muncul, dan 4) jika dia mau mengkritik diri sendiri
Banyak faktor penentu telah diidentifikasi yangatau mendorong diri sendiri untuk mendukung perilaku
memfasilitasi atau menghalangi perilaku menyusui. Memang,menyusui, dan 5) bagaimana dia mengelola perilaku pemberian
menyusui penentu beroperasi di beberapa dimensi dari modelASI eksklusif [17]. Komponen lainnya, yang meliputi
sosioekologi dari individu (ibu-in-fant angka dua)[10,keterampilan perilaku yang berhubungan dengan menyusui,
11],untuk keluarga, masyarakat, sistem kesehatan, dan sistemmenangkap 1) kepercayaan pada bayi'skait, 2)
kepercayaan budaya[12-14]. mengidentifikasi masalah kesehatan payudara dan, 3) belajar
Pada tingkat individu, karakteristik afektif, atau perasaanketerampilan perilaku untuk berlebihan datang dirasakan atau
yang menangkap orang'scara merespon, yang damentalhambatan nyata (misalnya, tangan -mengekspresikan ASI,
menyenangkan-perilaku[15].Self-efficacy adalah karakteristikmeminta anggota keluarga untuk tidak melengkapi dengan
afektif yang telah diidentifikasi sebagai salah satu prediktormakanan lain). Dengan demikian, tingkat self-efficacy
terkuat dari berbagai perilaku, termasuk menyusui [12]pemberian ASI eksklusif yang tinggi merupakan dasar untuk
Didefinisikan sebagai kepercayaan pada satu'skemampuaninisiasi dan kelanjutan menyusui eksklusif.
untuk berhasil dalam melaksanakan perilaku Oleh karena itu, ke rekening untuk tugas-tugas tertentu
tertentu[16],self-efficacy sangat penting untuk inisiasi dan terusyang terlibat dengan ASI eksklusif dan keyakinan yang terkait
menyusui perilaku[17].Dengan demikian, kemampuan untukdengan itu, kita diadaptasi Dennis'BSES-SF untuk Uganda
menilai secara bermakna tingkat efikasi diri perinatal sangatteks con perempuan menyusui secara eksklusif untuk membuat
berharga untuk memprediksi inisiasi menyusui dan perilakuskala untuk mengukur secara khusus self-efficacy untuk
menyusui dari waktu ke waktu [18]. eksklusif breast-makan [11]. Tujuan kami adalah (1)
Ada beberapa instrumen yang ada untuk mengukurmengadaptasi BSES-SF untuk menekankan pemberian ASI
self-efficacy menyusui [11, 19-22]. Dari instrumen ini, Denniseksklusif untuk digunakan dalam pengaturan di mana
Menyusui Self-Efficacy-Short Form (BSES-SF), yangpemberian ASI secara terus-menerus, tetapi tidak eksklusif; (2)
dikembangkan untuk mengukur self-efficacy menyusui dimelakukan tes psikometrik skala yang disesuaikan ini
antara ibu-ibu Kanada, telah digunakan paling luas [11].menggunakan faktor menyusui dan yang berhubungan dengan
Namun, tidak ada instrumen, termasuk BSES-SF, yang secarakesehatan.
khusus mengukur eksklusif efikasi diri pemberian ASI; mereka
mengukur kepercayaan apapun. menyusui Namun fokus padaMetode Pengaturan penelitian dan pengumpulan data
Untuk penelitian ini kami menggunakan data yang 26]. Secara singkat, 403 wanita hamil (antara 10 dan 26
dikumpulkan antara 10 Oktober 2012 dan 19 Januari 2015 dari minggu) yang tinggal <30 km dari Rumah Sakit Rujukan
studi orang tua: Studi Hasil Gizi dan Kesehatan Psikososial Regional Gulu, memiliki pengetahuan tentang status HIV
Pra-natal (PreNAPS, ClinicalTrials.gov # NCT02922829), dan mereka memenuhi kriteria kelayakan dan ditawarkan
Post- Kajian Hasil Gizi dan Kesehatan Psikososial (PostNAPS, pendaftaran dalam studi PreNAPS, dan diikuti setiap bulan
ClinicalTrials.gov # NCT02925429). Data dikumpulkan dari selama kehamilan jika mereka menyetujui . Semua peserta
klinik perawatan antenatal di Rumah Sakit Rujukan Regional PreNAPS yang melahirkan setelah 9 Mei 2013 dan memiliki
Gulu di Gulu, Uganda. Tujuan dari penelitian orang tua adalah kelahiran tunggal langsung diundang untuk berpartisipasi
untuk mengeksplorasi hubungan antara kerawanan pangan, dalam PostNAPS; semua wanita menerima undangan (n= 246).
kesehatan psikososial dan nutrisi selama kehamilan dan Data tentang faktor sosial-demografis, pemberian ASI
postpartum. eksklusif,
Prosedur penelitian telah dijelaskan di tempat lain [24-
Boateng et al. BMC Kehamilan dan Persalinan (2019) 19:73 Halaman 2 dari 14
padapeserta ingatdari bayi praktik pemberian makan.
dukungan sosial menyusui eksklusif, depresi, kekayaan, dan
hasil terkait kesehatan lainnya dikumpulkan pada 1 minggu, Pembuatan item self-efficacy eksklusif ASI dan
kemudian 1, 3, 6, 9 dan 12 bulan postpartum; Namun, hanya adaptasieksklusif ASI Kami memodifikasi dan mengadaptasi
data dari 1 dan 3 bulan yang digunakan untuk ment bentuk skala pendek self-efficacy menyusui (BSES-SF) untuk
mengembangkan- dan validasi dari BSES-EBF Skala[24, mengembangkan item untuk skala self-efficacykami [11]. The
26]karena informasi tentangibumenyusui self-efficacy diminta BSES-SF terdiri dari 14 item dan dirancang untuk mengukur
pada dua titik waktu ini saja. breast- makan self-efficacy antara perempuan pasca melahirkan
di Kanada dan telah kemudian telah diadaptasi dan divalidasi di
Karakteristik peserta dan item validasi Data demografis banyak pengaturan seluruh dunia[31-36],namun kami tidak
mencakup informasi tentang ukuran rumah tangga, paritas, menyadari adaptasi diterbitkan untuk di mana saja di Afrika
usia, tingkat kesuburan, dan tingkat pendidikan. Kekayaan sub-Sahara. Kami memodifikasi dua item dari 14 item dan
dioperasionalkan berdasarkanpeserta kepemilikandari dua menambahkan lima item untuk memastikan versi kami yang
puluh aset rumah tangga yang berbeda diuraikan dalam modul disesuaikan mencerminkan kepercayaan dan komitmen
sosial ekonomi dari2009-10Survey Panel Nasional Uganda[26, material terhadap EBF dalam konteks Uganda (Tabel S1).
27]menggunakan analisis komponen utama, yang kemudian Pembuatan dan adaptasi item didasarkan pada tinjauan literatur
tertiled. Informasi kesehatan termasuk status HIV ibu EBF dan pengetahuan lokal tentang praktik pemberian ASI
(ditentukan di klinik perawatan nifas sebelum pendaftaran ke eksklusif. Sebagai bagian dari penilaian validitas isi item,
dalam studi PostNAPs), depresi ibu (dinilai menggunakan skala empat ahli di bidang
depresi Center for Epidemiological Studies) [28] dan dukungannutrisi, kesehatan masyarakat, menyusui, dan obat-obatan
sosial umum ibu (dinilai melalui versi yang diadaptasi dari meninjau skala yang disesuaikan untuk menentukan apakah
kuesioner dukungan sosial fungsional Duke UNC) [29]. item tersebut sesuai atau indikator tangensial dari self-efficacy
Metode serupa untuk pengembangan dan validasi skala ini pemberian ASI eksklusif dan relevan dengan pengaturan
digunakan dalam makalah kami yang diterbitkan sebelumnya sumber daya rendah. Para pakar yang sama ini meninjau setiap
tentang dukungan sosial menyusui eksklusif [30]. item untuk kejelasan dan maksud serta modifikasi lainnya yang
Menyusui karakteristik penilaian disertakan pada satudilakukan.
postpartum bulan:peserta pengetahuan yang benardari ASI Pembuatan item dan adaptasi BSES-SF menghasilkan
eksklusif [ditentukan oleh dua pertanyaan yang menanyakan19 item awal (file tambahan 1: Tabel S1). Para ahli yang
berapa lama bayi bisa berkembang pada ASI saja (6 bulan) danmeninjau item menyarankan untuk mempertahankan semua 14
cara terbaik untuk memberi makan bayi selama enam bulanitem dari BSES-SF, dengan sedikit modifikasi pada dua item
pertama (ASI saja)], breastfeed- eksklusif ing dukungan sosialuntuk membuatnya lebih spesifik untuk pemberian ASI
(ditentukan oleh skala divalidasi yang dinilai tiga dimensi darieksklusif. Lima item tambahan juga dianjurkan untuk kembali
dukungan sosial: instrumental, emosional danflect eksklusif menyusui self-efficacy: (1) “Sayaselalu bisa
informasi)[30],dan bagaimana bayi yang diberi didasarkanmembuat ASI cukup untuk memenuhi bayi saya'slapar”,(2)
"Akuselalu bisa membuat ASI yang berkualitas baik yang
memiliki segala sesuatu yang bayi saya butuhkan untuk tumbuh
dengan baik dan sehat", (3) "Saya selalu dapat membuat
keputusan tentang bagaimana bayi saya diberi makan", (4)
"Saya selalu dapat menyusui secara eksklusif tanpa bayi saya
menerima bahkan setetes pun air atau cairan lain apa pun”, dan
(5) “Saya selalu dapat menghentikan seseorang untuk mencoba
memberi makan bayi saya cairan atau makanan selain ASI,
termasuk makanan bayi yang dibeli (misalnya susu formula,
susu, bubur, jus, teh) sebelum usia 6 bulan.” Kategori respons
dari BSES-SF dipertahankan untuk skala yang dimodifikasi,
yaitu (1) sama sekali tidak percaya diri, (2) tidak terlalu
percaya diri, (3) kadang-kadang percaya diri, (4) percaya diri,
dan (5) sangat percaya diri. Item skala kemudian maju
diterjemahkan ke dalam Acholi dan Langi, dan mundur ke
bahasa Inggris sebelum digunakan untuk pengumpulan data.
Skala kami menghasilkan 19 pertanyaan yang diberikan dalam
studi PostNAPS.
Analisis data Kami menggunakan data dari1 bulan (n= 239)
dan 3 bulan (n kunjungan nifas= 238). Data dianalisis dalam
Boateng et al. BMC Kehamilan dan Persalinan (2019) 19:73 Halaman 3 dari 14
korelasi kurang dari 0,30. Kedua, item dengan 5 atau lebih
korelasi antar item di bawah 0,2 dijatuhkan untuk
meningkatkan homogenitas [38]. Karena semua 19 item diukur
pada tingkat ordinal dan terdiri dari 5 kategori, kami
memperkirakan korelasi polikorik (antar-item) dan poliserial
(item-total) menggunakan kemungkinan maksimum dan
kuadrat terkecil tertimbang dengan estimator penyesuaian
rata-rata dan varians untuk menentukan item mana yang harus
dijatuhkan dari skala tentatif [38-40].
Kami kemudian menilai kembali korelasi antar item dan
menyesuaikan item-total pada item yang tersisa untuk
memastikan item kami berfungsi. Kami berhipotesis bahwa set
item ini akan berkorelasi tinggi dengan konstruk yang kami
maksudkan untuk diukur [41].
Ekstraksi faktor Ekstraksi faktor melayani dua tujuan dalam
pengembangan skala; 1) jumlah faktor yang sesuai dengan set
item ditentukan dan, 2) ia berkontribusi untuk membangun
validitas. Penekanannya adalah pada jumlah faktor, arti-penting
perkiraan pemuatan faktor, dan besarnya relatif dari varian
residu [39, 42]. Kami menggunakan dua teknik untuk
mengidentifikasi jumlah faktor yang tepat untuk dipertahankan
pada 1 bulan postpartum. Analisis faktor eksploratori (EFA)
digunakan dengan Kaiser eigenvalue> 1 aturan danCattell'suji
enam fase: analisis deskriptif, reduksi item dan fungsionalitas,
ekstraksi faktor, uji dimensi, reliabilitas dan valitas. Data
dianalisis menggunakan Mplus v. 8.0 (Los Angeles, CA:
Muthén & Muthén) dan STATA v.14 (Stasiun College, TX:
StatCorp LP).
Analisis deskriptif Statistik deskriptif termasuk proporsi,
rata-rata dan standar deviasi variabel demografi, kesehatan, dan
perilaku menyusui yang pertama kali diperkirakan.
Pengurangan item dan fungsionalitas Mengikuti teknik
metodologis yang mirip dengan pengembangan skala
dukungan sosial pemberian ASI eksklusif kami [30], kami
kemudian melakukan tes reduksi item yang mencakup item
yang fungsional, pelit, dan konsisten secara internal [37].
Untuk 19 item awal, kami menguji proporsi respon, rata-rata,
dan varian antara item untuk varians yang memadai.
Barang-barang dijatuhkan jika tidak berfungsi dengan baik,
yaitu item-total
scree untuk menentukan jumlah faktor untuk
mempertahankan[43-45].Pada tahap ini, pemuatan item <0,30
dijatuhkan karena mereka jatuh di bawah ambang batas dan
dianggap salah mewakili faktor [40, 46]. Kami
mengoperasionalkan item sebagai kontinu dan oleh karena itu
menggunakan rotasi miring dengan kemungkinan maksimum
(ML) untuk proses ekstraksi [47]. Untuk memvalidasi faktor
dipertahankan, kami melakukan tes sensitivitas
menerapkanHorn'sanalisis paralel[48].Kebugaran model yang
bermakna ditentukan dengan menggunakan sejumlah indeks
kesesuaian model dengan ambang batas yang memuaskan
termasuk, uji chi-square kesesuaian model, Kriteria Informasi
Akaike (AIC), Kriteria Informasi Bayesian (BIC), Root Mean
Square dari Approximation Kesalahan (RMSEA≤0,10), Tucker
Lewis Index (TLI ≥0,95), Indeks Kesesuaian Banding (CFI≥
0,95) dan Residual Square Mean Root Rata-Rata (SRMR≤0,08)
[49-54]. Hasil dari analisis ini memberikan struktur faktor yang
dihipotesiskan untuk diuji dengan data pada titik waktu
kemudian (yaitu dari kunjungan postpartum 3 bulan).
Uji dimensionalitas Uji dimensionalitas adalah uji konfirmasi
di mana faktor yang dihipotesiskan atau struktur faktor
diekstraksi dari model sebelumnya diuji [40, 55]. Struktur
faktor hipotesis kami diuji menggunakan analisis faktor
konfirmatori (CFA) menggunakan rotasi miring dengan
 esperator kemungkinan maksimum. Sejumlah indeks 60]. Keandalan dinilai untuk EBFSE Skala pada 1 dan 3 bulan
kecocokan model dengan ambang batas yang memuaskan tum postpar- menggunakanCronbach's.alpha Koefisien alfa
digunakan untuk menentukan kesesuaian model yang bermakna0,70 ditentukan sebagai ambang batas yang dapat diterima
untuk pengujian dimensi. Ini termasuk untuk keandalan; 0,80 dan di atas lebih disukai untuk kualitas
uji chi-square model fit, AIC, BIC, RMSEA, TLI, CFI, dan skala psikometrik [46, 59, 61].
Residual Root Mean Square Residual [49-54]. Koefisien stabilitas digunakan untuk menilai bagaimana
sisten con peserta'skinerja pada skala adalah ketika ulang
Modifikasi model Modifikasi model digunakan dalam analisis peated dari waktu ke waktu. Kami menilai koefisien stabilitas
faktor konfirmatori untuk meningkatkan kebugaran model melalui uji-reliabilitas reliabilitas [38]. Ini diindeks oleh
menggunakan indeks modifikasi sambil memberikan solusi koefisien korelasi pada 1 dan 3 bulan postpartum. Ambang
untuk perbedaan antara model yang diusulkan dan yang batas yang dapat diterima untuk analisis uji-ulang adalah
diperkirakan [53, 56]. Modifikasi dapat dilakukan untuk item korelasi 0,70 untuk 100 peserta dalam interval tiga bulan [53].
jika mereka secara teoritis dibenarkan, jumlahnya sedikit, dan
mereka tidak memiliki dampak besar pada perkiraan parameter Validitas skala self-efficacy pemberian ASI eksklusif Validitas
lain dalam model [53, 56, 57]. Kami melakukan ini di Mplus skala adalah seberapa baik mengukur apa yang ingin diukur
dan kemudian memeriksa hasil untuk indeks modifikasi [38]. Item skala akhir dan dimensi terkait diuji untuk prediktif
terbesar dan untuk istilah kesalahan yang terkait dengan dan validitas diskriminan mereka, serta perbandingan
indikator yang diamati. Korelasi parsial kemudian diperkirakan kelompok yang diketahui menggunakan data pada 1 bulan
pada istilah kesalahan yang diidentifikasi untuk meningkatkan postpartum (n = 239).
kebugaran model [53, 56]. Dengan model yang diidentifikasi Validitas prediktif adalah seberapa baik skor tes
lebih kuat, kami menguji reliabilitas dan validitas skala. memprediksi hasil (yaitu, pemberian ASI eksklusif) di masa
depan. Kami menilai validitas prediktif menggunakanStudents
Reliabilitas skala efikasi diri pemberian ASI eksklusif tujidiikuti dengan regresi logistik[38, 60].Validitas prediktif
Reliabilitas adalah derajat konsistensi ketika skala atau ukuran Skala BSES-EBF dua dimensi pada satu dan tiga bulan dinilai
diulang dalam kondisi yang sama [58]. Kami menilai terhadap perilaku menyusui eksklusif pada satu, tiga dan enam
keandalan dari skala menggunakan Cronbach'skoefisien alpha bulan postpartum. Kami berhipotesis bahwa peserta yang
dan koefisien stabilitas[38, 59].Koefisien alpha menilai melaporkan menyusui akan memiliki
konsistensi internal skala yaitu tingkat di mana set item dalam
skala bervariasi, relatif terhadap skor penjumlahannya [38, 42,
Boateng et al. BMC Kehamilan dan Persalinan (2019) 19:73 Halaman 4 dari 14
BSES-EBF [38, 62].
skor yang lebih tinggi pada Skala BSES-EBF dan kedua Kami juga menilai perbandingan kelompok yang
dimensi skala akan memprediksi perilaku menyusui eksklusif. diketahui, yaitu kelompok yang kami harapkan mengalami skor
Validitas diskriminan adalah sejauh mana suatu skala lebih tinggi pada Skala BSES-EBF. Ini adalah pendekatan yang
dapat menangkap konstruk yang berbeda dan tidak menguji distribusi skor skala yang baru dikembangkan atas
mencerminkan konstruk lain [38]. Kami menilai validitas item biner yang dikenal [38, 62]. Kami menggunakan
diskriminan melalui model dua faktor laten variabel (LVM), pengetahuan menyusui dan status primipara sebagai kelompok
dengan faktor untuk masing-masing dua konstruksi diukur dan berhipotesis bahwa peserta dengan pengetahuan menyusui
dengan pertama, dua dimensi Skala BSES-EBF dan kedua, yang benar dan multipara akan memiliki skor rata-rata skala
Dukungan Sosial Menyusui Eksklusif. Tes selanjutnya BSES-EBF yang secara signifikan lebih tinggi daripada peserta
dilakukan antara BSES-EBF dan depresi ibu, karena dua dengan pengetahuan menyusui yang salah dan primipara.
variabel ditemukan berbeda [11]. Kami kemudian menghitung Validitas konvergen tidak dinilai karena tidak ada
titik dan estimasi interval dari tionships interrela- memberikan konstruk yang serupa dengan self-efficacy menyusui eksklusif
kita 'benar'perkiraan korelasional antara konstruksi teramati dalam data kami. Selain itu, validitas konkuren kriteria tidak
bagi penduduk[38].Validitas diskriminan dinilai dengan dinilai, karena tidak ada 'standar emas' yang dikembangkan
korelasi yang diduga rendah / lemah antara skor Skala untuk mengukur self-efficacy menyusui eksklusif. Meskipun
BSES-EBF dan konstruk lainnya yang tidak mengukur demikian, penggunaan ketiga pendekatan ini memberikan
 banyak bukti untuk mendukung validitas Skala BSES-EBFKarakteristik menyusui pada 1 bulan postpartum
[38]. 2
Pengetahuan menyusui yang benar (%) 139 (58.2)

Hasil Karakteristik peserta Usia rata-rata peserta adalah 25,2 Menyusui Eksklusif (EBF) (%) 151 (63.9)
dengan kisaran 16 hingga 42 tahun (Tabel 1). Setiap wanita EBFSSinstrumental3 (3–9) 4.8 (1.7)
memiliki rata-rata 1,6 anak dengan ukuran rata-rata rumah
EBFSS emosional (8-24) 13.2 (3.7)
tangga 4,6. Seperempat (23,1%) adalah primipara dan 36,8%
EBFSS informasi (5–15) 7.4 (2.3)
adalah HIV positif. Adapun pendidikan, sekitar setengah
(55,7%) memiliki kurang dari pendidikan dasar. Skor BSES-EBF
Skor
Skala Umum Dukungan Sosial menghasilkan skor
4
rata-rata 19,1 ± 4,2, denganCronbach'salpha 0,86. Rata skor kognitif subskala (1 bulan) (4-20) 13.5 (4.1)
CES-D adalah 18,5, denganCronbach'salpha 0,89 (Tabel 1). Subskala fungsional (1 bulan) (5–25) 17.2 (4.3)
Dari 239 peserta, 58,2% dianggap memiliki pengetahuan Subskala kognitif (3 bulan) (4–20) 13.6 (4.1)
menyusui eksklusif yang memadai. Pada satu bulan
subskala fungsional (3 bulan) (525) 17.7 (4.3)
pascapersalinan, 63,9% melaporkan secara eksklusif menyusui
1
bayi mereka (Tabel 1). Kami menilai dukungan sosialCatatan : CESD Pusatuntuk Studi Epidemiologis-Skala Depresi, N Ukuran
sampel, SD Standar Deviasi; 2wanita dianggap memiliki pengetahuan
menyusui menggunakan skala Dukungan Sosial Menyusuimenyusui yang benar jika mereka menjawab kedua pertanyaan pengetahuan
Eksklusif yang terdiri dari tiga menyusui dengan benar; 3EBFSS = Dukungan sosial pemberian ASI eksklusif; 4Skala
Tabel 1 Statistik deskriptif karakteristik sosio-demografis dan Self-Efficacy Menyusui untuk MengukurMenyusui Eksklusif

menyusui dari peserta penelitian Uganda pada 1 dan 3 bulan

postpartum (n = 239) Karakteristik sosial-demografi ( rentang Dimensi: Instrumental, Informational and Emosional [30]. Pada
atau%) N / (%) | Mean (SD) satu postpartum bulan, instrumental exclu- skor sive menyusui
Usia ibu (16–42) 25.2 (5.3) dukungan sosial adalah 4,8, denganCronbach'salpha 0,78;
Jumlah anak (0–8) 1.6 (1.5) emosional eksklusif skor breast- makan dukungan sosial adalah
13,2 denganCronbach'salpha 0,85; dan breastfeed- eksklusif
Ukuran rumah tangga (1-13) 4.6 (2.2)
informasi ing skor dukungan sosial adalah 7,4
Primipara (%) 55 (23.0) denganCronbach'salpha 0,83.
Status HIV positif ( %) 88 (36.8)

Graviditas (1–10) 2.9 (1.8) Pengurangan item dan fungsionalitas Kriteria kami untuk
pengurangan item dan fungsionalitas menghasilkan
Pendidikan Ibu (%)
penghapusan 8 dari 19 item. Semua delapan item memiliki
Kurang dari SD 131 (55.7) kurang dari 0,2 korelasi antar-item dengan setidaknya 5 dari 19
Kekayaan (%) item. Lima dari 8 item yang dihapus memiliki korelasi
item-total dan korelasi item-total yang disesuaikan <0,3 (file
Miskin 82 (34.1)
tambahan 1: Tabel S1). Estimasi ulang dari 11 item yang tersisa
Tengah 80 (33.5)
menghasilkan korelasi antar item
Dukungan Sosial Umum (GSS) (10 –30) 19.1 (4.2)

CESD1- Skala depresi (0–53) 18.5 (10.9)

Boateng et al. Kehamilan dan Persalinan BMC (2019) 19:73 Halaman 5 dari 14
Koefisien mulai dari 0,11 hingga 0,86 (Tabel 2).
Sisanya9 item dapat dikelompokkan ke dalam apa yang kita maksud untuk korelasi item-total untuk semua 11 item
diidentifikasimenjadi Kognitif dan Fungsional BSES-EBF 0,63, dengan kisaran 0,40-0,79. Mean untukdisesuaikan
subskala yang. Subskala kognitif terdiri dari empat item item-total korelasi adalah 0,52, dengan kisaran 0,28 untuk
mencerminkan kepercayaan peserta untuk secara eksklusif 0,72 (Tabel 2).
pakan (mis. Hentikan makanan lain).fungsional Median untuk semua 11 item adalah 4.0, kecuali untuk "Subskala
terdiri dari 5 item yang mencerminkan kompetensi, dan tugas yang sesuai" dan "BF Setiap pemberian makanan", dan
kisaran rata-rata 3,09
peserta untuk menyusui. (mis. Susu Cukup). hingga 3,73 (Gbr. 1, Tabel 2). Item yang menunjukkan keyakinan yang
lebih besar
Setiap faktor memilikiCronbach'salpha nilai yang lebih besar dari termasuk ‘susuCukup’, ‘KesepakatanBF’,dan
‘Hentikanmakananlain’.
0,70. Hasil dari analisis menunjukkan Item memuaskan di mana responden menunjukkankepercayaan yang lebih
rendah
kebugaran model: χ2 (34) = 99,07, p <0,001; RMSEA (0,09), termasuk "EBF Liquid" dan "EBF milk" (Gbr. 1, Tabel
2).
CFI (0,93), SRMR (0,06), AIC (7521,89), dan BIC (7671,38) (Model dua faktor, Tabel 4). Ekstraksi faktor Dua faktor
diidentifikasi dari 11 item menggunakanML
Ujidimensionalitas penduga(Tabel 3). Tiga nilai eigen> 1 diproduksi
Berdasarkan hasil EFA, kami berhipotesis bahwa 9 dari rotasi miring Geomin (Tabel 4) dandipertanggungjawabkan
item yangakan mewakili skala dua dimensi. Menggunakan untuk 60,9% dari varians dalam data. Meskipun tiga e-
CFA, kami menguji hipotesis dengan data dari genvalues ​3 bulan diproduksi, hanya dua faktor yang dapat
dipertahankan
postpartum (n = 238). Kesesuaian keseluruhan model untuk secara statistik. Pemeriksaan plot scree menunjukkan
tes awal buruk pada dasar absolut: χ2 (26) kurva curam yang mendatar pada faktor nomor 2 dengan cor-
= 90,62, p <0,001; Namun, model deskriptif sesuai dengan nilai eigen yang merespon> 1 (Gbr. 2). Ini juga menunjuk
ke sebuah
tistics yang ditunjukkan model kebugaran yang memuaskan: RMSEA skala dua dimensi. Tes sensitivitas menggunakan
Horn's
(0,10), CFI (0.94), SRMR (0,06), AIC (5837,01), dan analisis BIC paralel juga menghasilkan model dua faktor
(Tambah-
(5934,11) (Tabel 4).File itional 2: Gambar S1).
Dengan pemeriksaan ulang pemuatan faktor, satu
modifikasi Model item - 'Tugas yang menantang' - dengan load factor yang lebih rendah-
Untuk meningkatkan kebugaran model, kami memutar ulang permintaan analisis (<0,30) dan item kedua 'Kelola BF'
dengan a
untuk "indeks modifikasi" (MI) di Mplus menggunakan yang lebih rendah (<0,30) dan faktor pemuatantidak signifikan
sebesar
MI yang3,84 untuk mengidentifikasi item yang membutuhkan spesifikasi ulang dikeluarkan dari daftar item dalam dua
faktor
[53, 56]. Perubahan yang disarankan berdasarkan pada model MI (Tabel 3). Secara keseluruhan, total 10 item
lebih besar dari 3,84 akan mengurangi χ2 dengan signifikan secara statistik, tujuh dari item asli yang diadaptasi dan
jumlah yang tidak bisa [57]. Hasil modifikasi menyarankan tiga dari item yang baru ditambahkan.
dua DENGAN pernyataan (korelasi parsial), yang
Tabel 2 Statistik deskriptif dan koefisien korelasi item untuk Skala Self-Efficacy Menyusui Eksklusif di antara wanita
postpartum di Uganda utara (n = 239) Variabel Tanggapan Persentase Korelasi Matriks
Mean Variance 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
Susu Cukup 3.65 1.78 12.55 6.69 17.15 30.13 33.47 1.00
Tugas yang Menantang 3.16 1.20 8.37 19.67 27.62 35.98 8.37 0.32 1.00
EBF Milk 3.31 1.76 16.74 9.21 17.57 38.91 17.57 0.30 0.36 1.00
Kelola BF 3.72 1.10 5.44 0,13 0,24 0,19 1,00
Lanjutkan EBF 3,40 1,29 10,04 8,79 25,94 41,84 13,39 0,11
Memuaskan BF 3,22 1,53 10,88 22,59 12,97 41,00 12,55 0,43
Kesepakatan BF 3,73 1,51 7,95 9,62 16,32 33,89 32,22 0,38
BF Setiap pemberian makan 3.09 1.05 10.88 12.13 37.66 35.56 3.77 0.34 0.31 0.51 0.19 0.41 0.35 0.31 1.00
Memenuhi permintaan BF 3.47 1.33 10.04 8.79 20.08 46.03 15.06 0.43 0.34 0.51 0.23 0.38 0.55 0.46 0.86 0.86 1.00
EBF Liquid 3.23 1.84 19.25 7.95 20.92 34.31 17.57 0.26 0.29 0.80 0.17 0.52 0.30 0.26 0.49 0.51 1.00
Stop Makanan lain 3.55 1.51 10.46 8.37 20.08 37.66 23.43 0.22 0.26 0.53 0.19 0.36 0.22 0.27 0.36 0.30 0.66
 0.60 0.60 0.60 0.60 0,56 0,72 0,79 0,78 0,63
Korelasi item-total disesuaikan 0,43 0,41 0,70 0,28 0,49 0,47 0,43 0,65 0,72 0,69 0,52
Catatan: Kategori respons untuk setiap variabel termasuk 1 = Tidak sama sekali percaya diri, 2 = Tidak terlalu percaya diri, 2 = Kadang-kadang sangat
percaya diri, 3 = Kadang-kadang percaya diri, 3 = Kadang-kadang percaya diri, 4 = Percaya diri , 5 = Sangat percaya diri; Median untuk semua item
adalah 4.0 kecuali 'tugas menantang' dan 'BF Every feeding', yaitu 3,0; Semua hasil diperoleh dari wanita pada satu bulan postpartum
Boateng et al. BMC Kehamilan dan Persalinan (2019) 19:73 Halaman 6 dari 14
Boateng et al. BMC Pregnancy and Childbirth (2019) 19:73 Page 7 of 14

Fig. 1 Item response clustered bar graph showing response categories for 11 Breastfeeding Self-Efficacy Scale to Measure Exclusive
Breastfeeding (BSES-EBF) items (n = 239). “Manage BF” and “Challenging Tasks” were ultimately dropped after exploratory factor
analysis; All items are examined at one month postpartum

Continue EBF 0.54 0.51

Satisfy BF 0.47 0.47

Deal BF 0.41 0.36

BF Every feeding 0.78 0.74

Keep BF demands 0.80 1.02

Table 3 Exploratory factor loading results of 11 items EBF Liquid 0.74 0.90
indicative of Exclusive Breastfeeding Self-Efficacy Scale
Stop Other foods 0.53 0.68
among postpartum women in northern Uganda
Notes: All items in exploratory factor analysis will have loadings on all factors;
One-factor model Two-factor model 1 1 2
shown here are only the largest factor loadings (cut-off = 0.3) that were
Enough Milk 0.40 0.30 significant (p ≤ 0.05). 'Manage BF' was removed from the final model because it
had no significant factor loading in the Two-factor model; 'Challenging task' was
Challenging Tasks 0.39 0.24 dropped because it was below the threshold of 0.3

EBF Milk 0.74 0.85

referred to covariance between error terms associated with 2
identified paired items (Additional file 3: Table S2). By
Manage BF 0.30
correlating the error terms associated with D2L10 and D2M10,
we would reduce χ2 by 19.49 points; the covariance estimate scores (Table 1).
would change to 0.33 (Add- itional file 3: Table S2). Also, by
correlating the error terms associated with D2S10 WITH Reliability of the BSES-EBF scale Reliability for the two
D2R10, we would reduce χ2 by 13.94 points and the subscales was measured using Cronbach's alpha and test-retest
covariance estimate would change to 0.33. These estimated correlation at 1 and 3 months postpartum. The reliability test
results made it statistically justifiable to correlate the two pairs for the two sub- scales, Cognitive and Functional, produced
of items for model improvement. respective Cronbach's alpha of 0.82 and 0.77 at month 1, and
After re-specification of the model, our model fit 0.85 and 0.79 at month 3 (Table 6). These values were consist-
indices improved greatly, without having a major effect on the ently above the published satisfactory (0.70) thresholds for
es- timates of other parameters in the model (Table 4). scale reliability [59, 61]. All corrected item-total correla- tions
All model fit indices provided evidence for a were positive and ranged between 0.28 and 70.
two-dimensional scale: χ2 (24) =58.05, p< 0.001; RMSEA We then assessed test-retest reliability by correlating the
(0.08), CFI (0.97), TLI (0.95), WRMR (0.95), AIC (5837.01), scores of each subscale at month 1 and month 3 to pro- duce
and BIC (5912.48). Based on the results, a two-dimensional the coefficient of stability. Our estimation produced
scale was accepted as an appropriate fit for our data giving a a significant correlation coefficient of 0.54 for the Cogni- tive
finalized scale of 9 questions reflecting exclusive breast- subscale, and 0.22 for the Functional subscale. Both
feeding self-efficacy (Fig. 3, Table 5). coefficients were below the threshold of 0.70 (Table 6).
In order to obtain the composite score for each of the
two dimensions, we calculated the sum of responses for scale Validity of BSES-EBF scale Predictive validity For predictive
items at one and three months postpartum. At one month, the validity, we regressed exclusive breastfeed- ing behavior
Cognitive subscale had a mean of 13.5 ± 4.1 and a range of simultaneously on each of the subscales at 1, 3 and 6 months
4–20 and the Functional subscale had a mean of 17.2±4.3 and postpartum (Additional file 4: Table S3). Initial t-test results at
range of 5–25. The range for one-month postpartum showed par- ticipants who exclusively
breastfeed consistently had higher scores on both Cognitive
(10.77 vs. 13.3, t = −2.98, p = 0.003) and Functional (14.00 vs.
17.35, t =− 2.46, p = 0.014) subscales. Our logistic regression
model showed that the Cognitive sub-scale at 1-month
postpartum was predictive of EBF at 1 month and 3 months,
but not at 6 months postpartum (Additional file 4: Table S3).
The

each of the sub-scales remained the same at 3months

postpartum; however, there were slight increases in each of the
Table 4 Model Fit Indices of Factor Extraction at 1 month postpartum and test of dimensionality at 3 months postpartum
Factor Extraction (n = 239) Rotation Analytical Technique AIC1 BIC2 χ23 df4 RMSEA5 CFI6 TLI7 SRMR8 Geomin Oblique Rotation EFA9 (11
items)

Eigenvalues 4.29, 1.40, 1.01

One-factor model 7747.46 7862.18 344.64 44 0.17 0.70 0.62 0.08

Two-factor model 7521.89 7671.38 99.07 34 0.09 0.93 0.89 0.06

Test of Dimensionality (n = 238) AIC BIC χ2 df RMSEA CFI TLI WRMR 10

Geomin Oblique Rotation (Initial CFA test) CFA 11 (2 factors) 5837.01 5934.11 90.62 26 0.10 0.94 0.91 0.61

After re-specification (Geomin Oblique Rotation) CFA (2 factors) 5808.44 5912.48 58.05 24 0.08 0.97 0.95 0.60

Notes: 1AIC = Akaike, 2BIC = Bayesian, 3χ2 = chi-square goodness of fit statistic; 4df = degrees of freedom; 5RMSEA (≤0.08) = Root Mean Square Error of

Approximation; 6CFI (≥0.95) = Comparative Fit Index; 7TLI (≥0.95) = Tucker Lewis Index; 8SRMR (≤0.08) = Standardized Square Root Mean Residual; 9EFA =

Exploratory Factor Analysis; 10WRMR (≤1.0) = Weighted Root Mean Square Residual; 11CFA = Confirmatory Factor Analysis; All goodness-of-fit tests were
statistically significant at p < 0.0001
Boateng et al. BMC Pregnancy and Childbirth (2019) 19:73 Page 8 of 14
Fig. 2 Scree plot showing retained scale factors using exploratory factor analysis at one month
 postpartum
Sup- port (EBFSS) and maternal depression. The model fit in-
dexes suggested the LVMs were tenable for 6 out of the 8
interrelationships (Additional file 5: Table S4). The population
correlation estimates between the Cognitive subscale and
Informational EBFSS (ρ =0.23, 95% CI: 0.10, 0.36; p =0.001)
and Emotional EBFSS (ρ = 0.28, 95% CI: 0.16, 0.40; p =
0.001) showed strong evidence of a weak (linear) relationship
between exclusive breast- feeding self-efficacy and EBFSS
(Fig. 4a & 4b). Similarly, a weak correlation was evident
between the Functional
subscale and Instrumental EBFSS (ρ = 0.31, 95% CI: 0.18,
0.43; p =0.001), Informational EBFSS (ρ = 0.39, 95% CI: 0.28,
0.50; p =0.001), Emotional EBFSS (ρ = 0.47, 95% CI: 0.38,
0.57; p = 0.001), and depression (ρ = − 0.14, 95% CI: -0.28, −
0.01; p = 0.05) (Fig. 4-4f). In both constructs, the correlation
estimates ranged from −0.14 to 0.57.

Known group comparisons In the final step, known group

comparisons, we com- pared the position of multiparous vs.
primiparous partic- ipants and participants with correct
breastfeeding knowledge vs. incorrect breastfeeding knowledge
on the two subscales (Additional file 4: Table S3). There were
no significant differences between participants who were
multiparous and primiparous, although multiparous
Functional sub-scale at 1-month post-partum was predict- iveparticipants did have slightly higher mean scores. How- ever,
of EBF behavior at 1 month postpartum. The OR was in theparticipants with correct breastfeeding knowledge had higher
expected direction, but was not statistically signifi- cantmean scores on Cognitive (14.42 vs.12.24, t = − 4.19, p
Furthermore, the Cognitive sub-scale at 3months was=0.001) and Functional (17.41 vs.16.81, t = − 1.07, p =0.28)
predictive of EBF at 3months (OR=1.15, 95% CI:1.08, 1.21; psubscales than participants without correct breastfeeding
= 0.000) and 6 months (OR = 1.19, 95%CI: 1.09, 1.29; p <knowledge.
0.001) postpartum. The Functional subscale at 3 months Keep Bf
postpartum was predictive of EBF behavior at 3 months (OR = Demands
... manage to keep up with my baby's
1.07, 95%CI:1.03, 1.12; p = 0.001), but not the relationship
breastfeeding demands*
was not statistically significant at 6 months. BSES-EBF scores ... manage to keep up with my baby's
predicted exclusive breastfeed- ing both concurrently and three breastfeeding demands*
months later. Notes: Rating scale: 1 = Not at all confident; 2 = Not very confident; 3 =
sometimes confident; 4 = confident; 5 = very confident; Functional items reflect
tems unchanged from the BSES-SF and Cognitive items are new/modified
Discriminant validity We assessed discriminant validity using a tems *For complete phrasing, please contact Dr. Cindy Lee Dennis:
two-factor la- tent variable model (LVM) of the BSES-EBF cindylee.dennis@utoronto.ca
Scale score and two constructs, Exclusive Breastfeeding Social
Boateng et al. BMC Pregnancy and Childbirth (2019) 19:73 Page 9 of 14
 items validate
Tell me how you
each statement

Deal BF ... deal with the fact that breastfeeding can

be time consuming*

BF Every
Feeding
... continue to breastfeed my baby for every
Fig. 3 CFA model estimates with residual errors showing a bi-
feeding*
dimensionality of the Breastfeeding Self-Efficacy Scale to
... continue to breastfeed my baby for every
Measure Exclusive Breastfeeding (BSES-EBF) Scale at 3
feeding*
months postpartum (n = 238)
T
Domain Item Label Items

Cognitive EBF Milk I can always give my baby only breast milk
without using animal milk, formula, or other
liquids or foods as a supplement
I can continue exclusively breastfeeding for
as long as I want

EBF Liquid I can always exclusively breastfeed without

my baby receiving even a drop of water or any other
liquid
months of age

I can always stop someone from trying to Functional Enou

feed my baby liquids or foods other than Milk
breast milk, including purchased baby foods ... determine that my baby is getting enough
(eg infant formula, milk, porridge, juice, tea milk*
[whatever is commonly given]), before 6

Satisfy BF ... be satisfied with my breastfeeding

experience*
Table 6 Reliability scores for the Cognitive and Functional sub-scales of BSES-EBF Scale at 1 and 3 months
postpartum EBFSS Subscales Average Inter-item
covariance (1 month)
 Average Inter-item covariance (3 months)
Cronbach's Alpha Coefficient (1 month)
Cronbach's Alpha Coefficient (3 months)
Coefficient of Stability
Cognitive (4 items) 0.8598 0.894 0.8219 0.8523 0.54 (95% CI: 0.44, 0.62; p < 0.001)
Functional (5 items) 0.5758 0.5743 0.7677 0.7903 0.22 (95% CI: 0.09, 0.34; p < 0.001)
Boateng et al. BMC Pregnancy and Childbirth (2019) 19:73 Page 10 of 14
Fig. 4 Latent variable model standardized estimates and population correlation coefficient for the interrelationship between a. the
Cognitive subscale of the BSES-EBF and Informational EBFSS; b. the Cognitive subscale of the BSES-EBF and Emotional EBFSS;
c. the Functional subscale of the BSES-EBF and Instrumental EBFSS; d the Latent variable model standardized estimates and
population correlation coefficient for the interrelationship between Functional subscale of the BSES-EBF and Informational EBFSS;
e. the Latent variable model standardized estimates and population correlation coefficient for the interrelationship between Cognitive
subscale of the BSES-EBF and Emotional EBFSS; f. the Functional subscale of the BSES-EBF and CESD Score.
BSES-EBF Scale targets the assessment of exclusive breast-
Discussion We adapted the BSES-SF scale to measure feeding, rather than any breastfeeding or mixed-feeding.
exclusive breastfeeding self-efficacy among Ugandan women. Validity was tested using construct validity with both
The result was a final 9-item BSES-EBF Scale with two di- exploratory and confirmatory factor analysis, predictive
mensions, Cognitive and Functional, that showed strong validity, discriminant validity (correlational analysis), and
validity and reliability in measuring exclusive breastfeed- ing known group comparisons. Previous scales developed on this
self-efficacy in northern Uganda. Its utility is in its specificity subject used at most 3 out of the 4 validation proce- dures,
to exclusive breastfeeding self-efficacy over existing except Dennis [10], who used all four. Specifically, Cleveland
self-efficacy scales, including the original BSES-SF upon and McCrone [19], Hill and Humenick [20], and Wells et al.
which this was based, that assess confi- dence in any [64] assessed construct validity, predict- ive validity, and
breastfeeding, and its application for low-resource settings. It correlations, without any assessment of known group
will be of particular use in any setting where breastfeeding is a comparisons. Wells et al. [21] measured construct validity and
widely practiced cultural norm but exclusive breastfeeding is known group comparison, with no measurement of predictive
not common. validity. Our approach to dis- criminant validity differs
The BSES-EBF Scale was reliable at 1 and 3months significantly from all existing scales that used correlational
postpartum (Table 6). The Cronbach's alpha for the two analysis, as it uses latent variable modeling to discriminate
sub-scales were all above satisfactory thresholds with the between exclusive breastfeeding self-efficacy and other
Functional subscale above 0.70 and 0.80 for the Cognitive constructs within
subscale [46, 59, 61]. However, the magnitude of the alphathe population [38, 65]. Thus, we are able to conclude with a
coefficients of the subscales (0.82 and 0.77) was lower thanhigh degree of confidence that our scale can dis- criminate
Dennis' or other scales [19–21]. This is partially due to ourfrom other constructs such as exclusive breastfeeding social
subscales having fewer items, which produce lower Cronbach'ssupport and maternal depression. By applying a rigorous and
alpha [38]. However, even these slightly lower Cronbach'smulti-step approach, these valid- ation techniques suggest
alpha estimates, together with the other dem- onstrations ofsupport for the validity of our scale analogous to most existing
reliability – adjusted item-total correlations and the test-retestbreastfeeding self-efficacy scales.
reliability – support our scale as having the requisite The results of this study have programmatic and policy
psychometric reliability. The lower coeffi- cient of stabilityimplication for supporting exclusive breastfeeding in north- ern
indicates the need to test for reliability across time and differentUganda. First, our descriptive results of BSES-EBF items
populations. showed high confidence with items depicting behav- ioral skills
Our modified scale, the BSES-EBF Scale, is distinct fromand lower confidence in items describing beliefs and attitudes
Dennis' BSES-SF and her longer Breastfeeding Self-Efficacytowards EBF (Fig. 1, Table 2). Participants had lower
Scale, in several ways. First, the BSES-EBF Scale is shorter (9confidence in their ability to give their infants only breast milk
items), compared to the BSES-SF (14 items) or the originalwithout using animal milk, formula or other liquids or foods as
BSES scale (33 items) [11, 63]. The brevity of the BSES-EBFa supplement. They also had a much lower confidence about
Scale is a significant advantage, in that it requires fewertheir ability to not give infants any water. Based on the findings
resources, including time, to administer. Second, theof Cleveland and McCrone [19], which show personal efficacy
beliefs to be a significant predictor of exclusive breastfeeding, support. Finally, this scale may be useful programmatically in
the use of educational interventions to change participants' that it can be administered to participants during the evaluation
beliefs about their ability to exclusively breastfeed has the of programs and pol- icy initiatives aimed at increasing
potential to signifi- cantly increase exclusive breastfeeding commitment to exclu- sive breastfeeding.
among women in northern Uganda. Although there are many strengths, there are several
A second programmatic implication may be that the use limitations in our study. First, the correlational effect we find
of the BSES-EBF scale by health practitioners in clinics and between the different sub-scales at month one and three may be
the community may be able to target those with lowest due to common method variance. Hence, it will be appropriate
perceived exclusive breastfeeding self-efficacy, ie those most in to test the hypothetical factor structure on a new sample to
need of support. Interventions aimed at following-up with ascertain if they have the same meanings, latent factors, and
mothers who score low on the BSES-EBF Scale could factor load- ings [38, 60]. Second, the lower coefficients of
significantly improve their breast- feeding behaviors through stability in the test-retest reliability may be due to behavioral
early intervention. Third, the two domains: functional and changes which occur with lactating women after breast-
cognitive, of the BSES-EBF Scale can differentiate where feeding for some time [66, 67]. However, these lower
mothers may be succeeding or struggling with exclusive coefficients reinforce the need to retest this scale in a new
breastfeeding practice, which can help target appropriate population.
Boateng et al. BMC Pregnancy and Childbirth (2019) 19:73 Page 11 of 14
(PDF 98 kb) Additional file 3: Table S2. Confirmatory Factor Analysis
Modification Indices Output from Mplus showing WITH statements for
Indeed, there is plenty of opportunity for further work on
model re- specification. (PDF 52 kb) Additional file 4: Table S3.
the BSES-EBF Scale. First, estimating the convergent validity Indicators of Validity for Cognitive and Functional sub-scales of the
of the scale (ie the 'true' correlation between the BSES-EBF BSES-EBF Scale at 1,3, and 6 months postpar- tum among Ugandan
Scale scores and constructs that tap into the same unobserved women (N = 239). (DOCX 14 kb) Additional file 5: Table S4. Measures
of Discriminant validity: Population correlation estimates of the
behavior) will add another piece of evi- dence to the validity of Breastfeeding Self-Efficacy Scale to Measure Exclusive Breastfeeding
the scale [65]. Second, it is our hope that researchers will with Exclusive Breastfeeding Social Support and Depression Scores
implement and assess the scale in settings outside of northern using Latent Variable Modeling with model fit indices at 1 month
postpartum (n = 239) (PDF 91 kb)
Uganda where initiation and continued breastfeeding are
common, but rates of exclusive breastfeeding are low, as
additional research is required to tests its reliability and Abbreviations AIC: Akaike Information Criterion; BF: Breastfeeding; BIC:
predictive effects. Lastly, the use of the current scale can Bayesian Information Criterion; BSES: Breastfeeding Self-Efficacy Scale;
facilitate studies that test the magnitude of effect of exclusive BSES-EBF: Breastfeeding Self- Efficacy Scale to Measure Exclusive
Breastfeeding; BSES-SF: Breastfeeding Self- Efficacy Scale – Short Form;
breastfeeding self-efficacy on exclusive breastfeeding practice. CES-D: Centre for Epidemiological Studies- Depression Scale; CFA:
Confirmatory Factor Analysis; CFI: Comparative Fit Index; EBF: Exclusive
Breastfeeding; EBFSS: Exclusive Breastfeeding Social Support; EFA:
Conclusions In summary, this study has demonstrated Exploratory Factor Analysis; LVM: Latent Variable Modeling; ML: Maximum
strong validity and reliability of a modified version of the Likelihood; PostNAPS: Postnatal Nutrition and Psychosocial Health
Outcomes Study; PreNAPS: Prenatal Nutrition and Psychosocial Health
original BSES-SF scale, the BSES-EBF Scale, which is shorter, Outcomes Study; RMSEA: Root Mean Square of Error Approximation; SD:
more relevant, and valid for use in a setting with low rates of Standard Deviations; SRMR: Standardized Root Mean Square Residual;
exclusive breastfeeding. Its use will surely en- hance our TLI: Tucker Lewis Index; WRMR: Weighted Root Mean Square Residual
Acknowledgments We warmly thank the NAPS study participants for their
understanding of the correlates of exclusive breastfeeding
time and patience with study participation. We also thank Angela Arbach,
self-efficacy and exclusive breastfeeding practices globally. the NAPS study team (Winnifred Achoko, Harriet Achola, Geoffrey Abwola,
Daniel Achidri, Daniel Onen, Joe Cord, and Claire Biribiwa) for their work
collecting data.
Additional files
Funding This research was funded by the United States Agency for
Additional file 1: Table S1. Survey module on exclusive breastfeeding International Development under the Award Number USAID OAA
self-efficacy as implemented in PostNAPS. Strikethrough indicates –L-10-00006 and the National Institute of Health/National Institute of
items that were ultimately dropped, highlighting refers to items Mental Health (K01MH098902; K23MH116807-01A1). The content is
developed. (PDF 60 kb) Additional file 2: Figure S1. Scree plot solely the responsibility of the authors and does not necessarily represent
showing cut-off point for retained scale factors using parallel analysis. the official views of the funders.

Availability of data and materials The datasets generated or analyzed
during the current study are not publicly available because data analysis
pertaining to primary outcomes is still ongoing. However, data are available manuscript as no individual- level data is presented. Only summary data
from the corresponding author upon reasonable request.
Authors' contributions The authors' responsibilities were as follows: GOB
designed and performed the data analysis, drafted the methods, results,
and discussion section of the manuscript; GOB, ELT and SLM wrote the
introduction; SLM and SLY conceptualized the adaptation of the scale to
focus on exclusive breastfeeding; CLD developed the Breastfeeding
Self-Efficacy Scale-Short Form; SMC conducted data cleaning and
management; BKN and SLY con- ceived and designed the PreNAPS and
PostNAPs studies; BKN and SMC su- pervised the data collection; SLY
and GOB had primary responsibility for the final content of the manuscript;
and all authors reviewed and contributed to the intellectual content of the
manuscript, critically reviewed earlier versions, and approved the final
manuscript.
Ethical approval and consent to participate Cornell University's
Institutional Review Board for Human Participants (Protocol ID
#1302003634) and Gulu University's Institutional Review Committee
(Reference Number: GU/IRC/02/02/13) approved the PostNAPs study
protocol. Permission to conduct the study in Uganda was granted by the
Uganda National Council for Science and Technology (HS1261). The
ethical approval applies to this current study. Study participants provided
Boateng et al. BMC Pregnancy and Childbirth (2019) 19:73 Page 12 of 14
Received: 11 July 2018 Accepted: 5 February 2019
References 1. Butte NF, Lopez-Alarcon MG, Garza C. Nutrient
adequacy of exclusive
breastfeeding for the term infant during the first six months of life. Geneva,
Switzerland: World Health Organization; 2002. 2. Victora CG, Bahl R,
Barros AJD, França GVA, Horton S, Krasevec J, et al.
Breastfeeding in the 21st century: epidemiology, mechanisms, and lifelong
effect. Lanset. 2016;387:475–90. https://doi.org/10.1016/S0140-
6736(15)01024-7. 3. Rollins NC, Bhandari N, Hajeebhoy N, Horton S,
Lutter CK, Martines JC, et al. Why invest, and what it will take to improve
breastfeeding practices? Lanset. 2016;387:491–504.
https://doi.org/10.1016/S0140-6736(15)01044-2. 4. American Academy of
Pediatrics. Breastfeeding and the use of human Milk.
Pediatri. 2012;129:e827–41. https://doi.org/10.1542/peds.2011-3552. 5.
CDC. Breastfeeding report card. Centers for Disease Control and
Prevention.
2016;2017 https://www.cdc.gov/breastfeeding/data/reportcard.htm.
Accessed 23 Jun 2017. 6. Labbok MH. Breastfeeding: population-based
perspectives. Pediatr Clin N
Am. 2013;60:11–30. https://doi.org/10.1016/j.pcl.2012.09.011. 7.
WHO. WHO | Exclusive breastfeeding for six months best for
babies
everywhere. WHO. 2011. https://www.who.int/mediacentre/news/
statements/2011/breastfeeding_20110115/en/. Accessed 23 June
2017. 8. Hansen K. Breastfeeding: a smart investment, and what it will
take to
improve breastfeeding practices? Lanset. 2016;387:416. 9.
a written informed consent before they were enrolled into the study.
Consent for publication Consent for publication is not necessary for this
are presented.
Kepentingan yang bersaing Penulis menyatakan bahwa
mereka tidak memiliki kepentingan yang bersaing.
Penerbit'sNote Springer Nature tetap netral berkaitan dengan
klaim yurisdiksi di peta yang diterbitkan dan afiliasi institusional.
Author details 1Department of Anthropology & Global Health, Northwestern
2
University, 1810 Hinman Avenue, Evanston, IL 60208, USA. Department
of Nutrition, Harvard TH Chan School of Public Health, Boston, MA, USA.
3
Department of Nutrition, Gillings School of Global Public Health,
University of North Carolina at Chapel Hill, CB 7461, Chapel Hill, NC
27599, USA. 4Department of Community Health Systems, University of
California San Francisco, San Francisco, CA, USA. 5Lawrence S.
Bloomberg Faculty of Nursing, University of Toronto and St. Michael's
Hospital, Toronto, ON, Canada. 6Noncommunicable Diseases Theme,
MRC/UVRI and LSHTM Uganda Research Unit, Entebbe, Uganda.
7
Institute for Policy Research, Northwestern University, Evanston, IL, USA.
WHO/UNICEF. Global Breastfeeding Scorecard, 2017. Tracking
Progress for
Breastfeeding Policies and Programmes. USA: United Nations Children's
Fund (UNICEF)/World Health Organization (WHO); 2017. 10. de la Mora
A, Russell DW, Dungy CI, Losch M, Dusdieker L. The Iowa infant
feeding attitude scale: analysis of reliability and Validity1. J Appl Soc
Psychol. 1999;29:2362–80.
https://doi.org/10.1111/j.1559-1816.1999.tb00115.x. 11. Dennis CL. The
breastfeeding self-efficacy scale: psychometric assessment
of the short form. J Obstet Gynecol Neonatal Nurs. 2003;32:734–44.
https:// doi.org/10.1177/0884217503258459. 12. Gewa CA, Oguttu M,
Savaglio L. Determinants of early child-feeding
practices among HIV-infected and noninfected mothers in rural Kenya. J
Human Lactation. 2011;27:239-49. 13. Fuller J, White A. The effects of
support networks on the choice of infant
feeding method. J Am Diet Assoc. 1998;98:A61. https://doi.org/10.1016/
S0002-8223(98)00521-5. 14. Cattaneo A. Academy of breastfeeding
medicine Founder's lecture 2011: inequalities and inequities in
breastfeeding: an international perspective. Breastfeed Med.
2011;7:3–9. https://doi.org/10.1089/bfm.2012.9999. 15. McCoach .,
Gable RK, Madura J Instrument Development in the Affective
Domain: School and Corporate Applications. Edisi ke-3. Springer New
York; 2013. 16. Bandura A. Self-efficacy: toward a unifying theory of
behavioral change.
Psychol Rev. 1977;84:191–215. 17. Dennis C. Theoretical
underpinnings of breastfeeding confidence: a self-
efficacy framework. J Hum Lact. 1999;15:195–201. 18. Blyth R,
Creedy DK, Dennis CL, Moyle W, Pratt J, De Vries SM. Effect of
maternal confidence on breastfeeding duration: an application of
breastfeeding self-efficacy theory. Birth. 2002;29:278–84.
https://doi.org/10. 1046/j.1523-536X.2002.00202.x. 19. Cleveland AP,
 McCrone S. Development of the breastfeeding personal ijnurstu.2006.08.001. 32. Zubaran C, Foresti K, Schumacher M, Thorell
efficacy beliefs inventory: a measure of Women's confidence about MR, Amoretti A, Müller L, et al. The Portuguese version of the
breastfeeding. J Nurs Meas. 2005;13:115–27. 20. Hill PD, Humenick SS. breastfeeding self-efficacy scale—short form. J Hum Lact.
Development of the H & H Lactation Scale : nursing 2010;26:297–303. https://doi.org/10.1177/0890334409359916. 33.
research. Nurs Res. 1996;45:136–40. 21. Wells KJ, Thompson McCarter-Spaulding DE, Dennis CL. Psychometric testing of the
NJ, Kloeblen-Tarver AS. Development and psychometric testing of the breastfeeding self-efficacy scale-short form in a sample of black women in
prenatal breast-feeding self-efficacy scale. Am J Health Behav. the United States. Res Nurs Health. 2010;33:111–9.
2006;30:177–87. 22. Marinelli KA, Gill SL, Tuthill EL, McGrath JM, Graber https://doi.org/10.1002/ nur.20368. 34. Oliver-Roig A, ML D'AG,
M, Cusson RM, et al. García-García B, Silva-Tubio JR, Richart-Martínez M, Dennis CL. The
Breastfeeding self-efficacy: a critical review of available instruments. J Spanish version of the breastfeeding self-efficacy scale- short form:
Hum Lact. 2016;32:35–45. https://doi.org/10.1177/0890334415599533. reliability and validity assessment. Int J Nurs Stud. 2012;49:169– 73.
23. UDHS, ICF. Uganda demographic and health survey. Uganda Bureau https://doi.org/10.1016/j.ijnurstu.2011.08.005. 35. Aluş Tokat M, Okumuş H,
of Dennis CL. Translation and psychometric

Statistics, Kampala Uganda 2011. Uganda Bureau of Statistics (UBOS) assessment of the breast-feeding self-efficacy scale—short form among
and ICF International Inc.; 2012. 24. Natamba BK, Kilama H, Arbach A, pregnant and postnatal women in Turkey. Midwifery. 2010;26:101–8.
Achan J, Griffiths JK, Young SL. Reliability and validity of an individually https:// doi.org/10.1016/j.midw.2008.04.002. 36. Dodt RCM, Ximenes LB,
focused food insecurity access scale for Almeida PC, MOB O, Dennis CL. Psychometric and
assessing inadequate access to food among pregnant Ugandan women of maternal sociodemographic assessment of the breastfeeding self-efficacy
mixed HIV status 2015;18:2895–2905. 25. Widen EM, Collins SM, Khan H, scale - short form in a brazilian sample. J Nurs Educ Pract. 2012;2:66.
Biribawa C, Acidri D, Achoko W, et al. Food insecurity, but not HIV-infection https:// doi.org/10.5430/jnep.v2n3p66. 37. Thurstone L. Multiple-factor
status, is associated with adverse changes in body composition during analysis. Chicago: University of Chicago Press; 1947. 38. Raykov T,
lactation in Ugandan women of mixed HIV status. Am J Clin Nutr. Marcoulides GA. Introduction to psychometric theory. New York:
2017:ajcn142513. https://doi.org/10.3945/ajcn.116. 142513. 26. Natamba Routledge, Taylor & Francis Group; 2011. 39. Raykov T,
BK, Achan J, Arbach A, Oyok TO, Ghosh S, Mehta S, et al. Reliability and Marcoulides GA. Classical item analysis using latent variable modeling: a
validity of the center for epidemiologic studies-depression scale in note on a direct evaluation procedure. Struct Equ Model Multidiscip J.
screening for depression among HIV-infected and -uninfected pregnant 2011;18:315–24. https://doi.org/10.1080/10705511.2011.557347. 40.
women attending antenatal services in northern Uganda: a cross-sectional Boateng GO, Neilands TB, Frongillo E, Melgar-Quiñonez HR, Young SL.
study. BMC Psychiatry. 2014;14:303. https://doi.org/10.1186/s12888-014- Best
0303-y. 27. Uganda Bureau of Statistics. The Uganda National Panel practices for developing and validating scales for health. Social, and
Survey 2009/10: Behavioral Research: A Primer. 2018;149:1–18. 41. Edwards A.
Household questionnaire. Kampala; 2010. https://www.ubos.org/onlinefiles/ Technique of attitude scale construction. New York: Appleton
uploads/ubos/pdf%20documents/UNPS%2009_10_ManualofInstructions.p Century-Crofts; 1957. 42. Raykov T. Scale construction and
df. Accessed 25 May 2017. 28. Radloff LS. The CES-D scale: a self-report development (lecture notes). East Lansing,
depression scale for research in the MI: Michigan State University; 2015. 43. Cattell RB. The
general population. Appl Psychol Meas. 1977;1:385–401. scree test for the number of factors. Multivar Behav Res.
https://doi.org/10. 1177/014662167700100306. 29. Broadhead WE, 1966;1:245–76. 44. Guttman L. Some necessary conditions
Gehlbach SH, De Gruy FV, Kaplan BH. The Duke-UNC for common-factor analysis. Psychometrika. 1954;19:149–61.
functional social support questionnaire: measurement of social support in https://doi.org/10.1007/BF02289162. 45. Kaiser HF. The application of
family medicine patients. Med Care. 1988;26:709–23. 30. Boateng GO, electronic computers to factor analysis. Educ
Martin SL, Collins S, Natamba BK, Young SL. Measuring Psychol Meas. 1960;20:141–51. 46. Nunnally JC.
exclusive breastfeeding social support: scale development and validation. Pyschometric theory. New York: McGraw-Hill; 1978. 47. Muthén L,
Maternal & Child Nutrition. 2018;14:e12579. 31. Wutke K, Dennis CL. The Muthén B. Mplus User's guide. Seventh. Muthén & Muthén: Los
reliability and validity of the polish version of the Angeles, CA; 2015.
breastfeeding self-efficacy scale-short form: translation and psychometric
assessment. Int J Nurs Stud. 2007;44:1439–46. https://doi.org/10.1016/j.
Boateng et al. BMC Pregnancy and Childbirth (2019) 19:73 Page 13 of 14
Boateng et al. BMC Pregnancy and Childbirth (2019) 19:73 Page 14 of 14

48. Horn JL. A rationale and test for the number of factors in factor
analysis. Psychometrika. 1965;30:179–85.
https://doi.org/10.1007/BF02289447. 49. Bentler PM. Comparative fit
indexes in structural models. Psychol Bull. 1990;
107:238–46. 50. Bentler PM, Bonett DG. Significance tests and
goodness of fit in the analysis
of covariance structures. Psychol Bull. 1980;88:588–606. 51.
Browne MW, Cudeck R. Alternative ways of assessing model fit. In:
Bollen
KA, lONG JS, editors. testing structural equation models (PP.
136–162). Newbury Park, CA: Sage publications; 1993. 52. Hu L,
Bentler PM. Cutoff criteria for fit indexes in covariance structure
analysis: conventional criteria versus new alternatives. Struct Equ
Model Multidiscip J. 1999;6:1–55.
https://doi.org/10.1080/10705519909540118. 53. Kline RB. Principles
and practice of structural equation modeling. 3rd ed;
2010. 54. Tucker LR, Lewis C. A reliability coefficient for
maximum likelihood factor
analysis. Psychometrika. 1973;38:1–10.
https://doi.org/10.1007/BF02291170. 55. Brown T. Confirmatory factor
analysis for applied research. New York:
Guildford Press; 2014. 56. Bollen KA. Structural equations with
latent variables. New York: Wiley; 1989. 57. Byrne BM. Structural
equation modeling with Mplus: Basic concepts,
applications, and programming. New York: Routledge, Taylor & Francis
Group; 2013. 58. Porta M. A dictionary of epidemiology. New York:
Oxford University Press;
2008. 59. Cronbach LJ. Coefficient alpha and the
internal structure of tests.
Psychometrika. 1951;16:297–334. https://doi.org/10.1007/BF02310555.
60. DeVellis RF. Scale development: theory and application. Los Angeles:
Sage
Publications; 2012. 61. Bernstein I, Nunnally JC. Pyschometric
theory. New York: McGraw-Hill; 1994. 62. Churchill GA. A paradigm for
developing better measures of marketing
constructs. J Mark Res. 1979;16:64–73.
https://doi.org/10.2307/3150876. 63. Dennis CL, Faux S. Development
and psychometric testing of the breastfeeding self-efficacy scale. Res
Nurs Health. 1999;22:399–409. 64. Nommsen-Rivers LA, Dewey KG.
Development and validation of the infant feeding intentions scale. Matern
Child Health J. 2009;13:334–42. https: // doi.
org/10.1007/s10995-008-0356-y. 65. Campbell DT, Fiske DW. Convergent
and discriminant validity by the
multitrait-multimethod matrix. Psychol Bull. 1959;56:81–105. 66.
Coates R, Ayers S, De VR. Women's experiences of postnatal
distress: a
qualitative study. BMC Pregnancy Childbirth. 2014;14:359.
https://doi.org/10. 1186/1471-2393-14-359. 67. Zubaran C, Foresti K. The
correlation between breastfeeding self-efficacy
and maternal postpartum depression in southern Brazil. Sex Reprod
Healthc. 2013;4:9–15. https://doi.org/10.1016/j.srhc.2012.12.001.