Mengapa berinvestasi, dan apa yang diperlukan untuk meningkatkan praktik

menyusui?

Terlepas dari manfaatnya yang sudah mapan, menyusui tidak lagi menjadi norma di banyak
komunitas. Penentu multifaktorial menyusui memerlukan langkah-langkah pendukung di
banyak tingkatan, dari arahan hukum dan kebijakan hingga sikap dan nilai sosial, kondisi
pekerjaan dan pekerjaan wanita, dan layanan perawatan kesehatan untuk memungkinkan
wanita menyusui. Ketika intervensi yang relevan disampaikan secara memadai, praktik
menyusui menjadi responsif dan dapat meningkat dengan cepat. Hasil terbaik dicapai ketika
intervensi dilaksanakan secara bersamaan melalui beberapa saluran. Pemasaran pengganti
ASI berdampak negatif terhadap pemberian ASI: penjualan global pada tahun 2014 sebesar
US$44·8 miliar menunjukkan klaim industri yang besar dan kompetitif dalam pemberian
makanan bayi. Tidak menyusui dikaitkan dengan kecerdasan yang lebih rendah dan
kerugian ekonomi sekitar $302 miliar per tahun atau 0,49% dari pendapatan nasional bruto
dunia. Menyusui memberikan manfaat kesehatan dan ekonomi serta lingkungan jangka
pendek dan jangka panjang bagi anak-anak, wanita, dan masyarakat. Untuk mewujudkan
hasil tersebut, diperlukan dukungan politik dan investasi keuangan untuk melindungi,
mempromosikan, dan mendukung pemberian ASI.

Perkenalan
Menyusui meningkatkan kelangsungan hidup, kesehatan, dan perkembangan semua anak.1
Menyusui menyelamatkan nyawa perempuan dan berkontribusi pada pengembangan
sumber daya manusia. Manfaat menjangkau populasi yang tinggal di negara berpenghasilan
tinggi, berpenghasilan menengah, dan berpenghasilan rendah.1 Dalam makalah kedua
dalam Seri ini, kami merangkum bukti tentang faktor penentu, dan intervensi untuk
meningkatkan, praktik menyusui. Kami membahas pengaruh industri pengganti ASI
terhadap praktik menyusui, dan mengeksplorasi alasan mengapa beberapa negara lebih
berhasil dalam meningkatkan pemberian ASI dibandingkan negara lain. Kami juga
memperkirakan beberapa biaya ekonomi dan konsekuensi lingkungan dari tidak menyusui.

Deklarasi Innocenti: cita-cita yang belum terwujud

Menyusui menjadi kurang umum di negara-negara berpenghasilan tinggi selama abad ke-
20.2 Pola serupa juga terlihat pada wanita yang berpendidikan lebih baik, lebih kaya, dan
perkotaan di negara berpenghasilan rendah dan menengah.1,3 Pengganti ASI dianggap
modern dan bergengsi, dan menyusui dikaitkan dengan menjadi miskin dan tidak canggih.4
Pada bulan Agustus 1990, pembuat kebijakan dan lembaga internasional mengadopsi
Deklarasi Innocenti,5 yang menegaskan bahwa semua bayi harus menerima “ASI eksklusif
sejak lahir sampai usia 4-6 bulan [WHO rekomendasi diubah menjadi 6 bulan pada tahun
20016] dan selanjutnya harus terus disusui”. Pada tahun yang sama, Konvensi PBB tentang
Hak Anak mengabadikan kesehatan dan perawatan kesehatan, termasuk manfaat
menyusui, sebagai hak hukum anak dan promosi menyusui sebagai kewajiban hukum
negara yang meratifikasi Konvensi tersebut. Konvensi menyerukan negara-negara untuk
mengambil langkah-langkah yang tepat untuk anak-anak dari orang tua yang bekerja, dan
untuk melindungi masyarakat dari informasi yang tidak tepat dan bias yang membujuk para
ibu untuk berhenti menyusui.7 Pada tahun 1991, Inisiatif Rumah Sakit Ramah Bayi (Baby
Friendly Hospital Initiative/BFHI) diluncurkan untuk meningkatkan sepuluh intervensi di
fasilitas persalinan untuk melindungi, mempromosikan, dan mendukung keberhasilan
menyusui (lampiran p 1).8 Meskipun inisiatif ini telah ditetapkan 25 tahun yang lalu, tingkat
menyusui global masih jauh di bawah target internasional,9 dan komitmen untuk menyusui,
dalam hal kebijakan dan investasi, dalam keadaan lelah.10 Untuk semua negara
berpenghasilan rendah dan menengah dengan data, tingkat pemberian ASI eksklusif
meningkat dari 25% pada tahun 1993 menjadi 37% pada tahun 2013; di 20% terkaya di
setiap negara, pemberian ASI meningkat dari 16% menjadi 36%, sedangkan 20% termiskin
mengikuti tren umum. Melanjutkan menyusui pada 12-15 bulan menurun dari 76% menjadi
73% secara global, sebagian besar didorong oleh penurunan prevalensi pada populasi
miskin.

Penentu menyusui
Kami melakukan tinjauan sistematis terhadap studi yang tersedia untuk mengidentifikasi
faktor penentu menyusui (lampiran pp 2-86), dan meninjau dan merevisi kerangka kerja
konseptual sebelumnya. Model konseptual (gambar 1) mencakup determinan yang
beroperasi pada berbagai tingkatan dan memengaruhi keputusan dan perilaku menyusui
dari waktu ke waktu. Hampir semua wanita secara biologis mampu menyusui, sangat sedikit
yang memiliki gangguan medis yang sangat membatasi.11 Namun, praktik menyusui
dipengaruhi oleh berbagai faktor sejarah, sosial ekonomi, budaya, dan individu (Gambar 1).
Sikap sosial dan budaya serta faktor pasar membentuk konteks struktural untuk
menyusui.12 Menyusui sering digambarkan sebagai ideal untuk bayi, menunjukkan
pengabdian ibu. Namun, di beberapa tempat perempuan yang ingin menyusui di depan
umum mengalami reaksi negatif.13,14 Beberapa majikan dan rekan kerja melaporkan
merasa tidak nyaman dengan perempuan menyusui di tempat kerja. Dalam sistem
kesehatan, penyedia layanan kesehatan mempengaruhi dan mendukung keputusan
pemberian makan pada saat-saat penting sebelum dan sesudah kelahiran dan kemudian,
ketika tantangan terjadi, untuk mempertahankan pemberian ASI eksklusif dan
berkelanjutan.15 Namun demikian, kesenjangan yang substansial dalam pengetahuan dan
keterampilan untuk mendukung pemberian ASI dilaporkan sama sekali. tingkat staf
kesehatan dapatkah praktik rumah sakit seperti pemisahan ibu-bayi,22 suplementasi
prelakteal, dan sampel gratis pengganti ASI.23 Dalam keluarga, praktik dan pengalaman
kerabat perempuan memengaruhi kejadian dan durasi menyusui.24,25 Dalam banyak
masyarakat tradisional, kolostrum adalah dianggap berbahaya dan dibuang,26 dan
pemberian makanan prelakteal dapat menunda pemberian ASI selama beberapa hari.27
Sikap dan preferensi ayah juga dapat memengaruhi pemberian ASI. ding: wanita yang
pasangannya mendukung menyusui menyusui lebih lama.
Pekerjaan perempuan adalah motif utama untuk tidak menyusui atau menyapih dini.
Efeknya multi-dimensi, termasuk kelelahan, kepraktisan, dan intensitas.30 Meningkatnya
jumlah perempuan dalam angkatan kerja menunjukkan pentingnya istirahat waktu kerja dan
kamar di tempat untuk menyusui dan pemberian cuti melahirkan.31, 32 Sebagian besar
penelitian melaporkan efek negatif dari bekerja pada menyusui;33–35 wanita yang
berencana untuk kembali bekerja setelah melahirkan cenderung tidak memulai atau
melanjutkan menyusui.36,37 Cuti melahirkan yang singkat (<6 minggu) menyebabkan
peningkatan empat kali lipat kemungkinan tidak terjadi atau berhenti menyusui dini.38 Pada
tingkat pribadi, niat menyusui umumnya ditetapkan pada trimester ketiga.39 Norma subyektif
dan manfaat menyusui adalah alasan yang paling sering dikutip untuk berniat menyusui.
Niat sangat memprediksi inisiasi40 dan durasi,41 asalkan konteksnya mendukung.42 Faktor
individu, termasuk saran dan praktik yang merusak kepercayaan diri ibu dan efikasi diri,
berdampak negatif terhadap menyusui.43,44 Posisi menyusui yang buruk dan pelekatan45
serta tidak memadai dukungan, terutama pada minggu-minggu pertama setelah melahirkan,
dan antisipasi kesulitan menyusui adalah alasan umum untuk berhenti menyusui. Ibu yang
tidak berhasil menyusui lebih kecil kemungkinannya untuk mencoba menyusui pada
kehamilan berikutnya.46 Bayi menangis atau rewel, merasa lapar, dan ketidakmampuan
untuk menenangkan bayinya, sering menyebabkan ibu berasumsi bahwa ia kekurangan ASI
dan memperkenalkan pengganti ASI. 49 Faktor tingkat individu, termasuk merokok,50,51
kelebihan berat badan dan obesitas,52 dan depresi,53 adalah penentu penting karena
banyaknya wanita yang terkena dampak.54,55 Dalam 20 tahun terakhir, epidemi HIV telah
secara signifikan mempengaruhi kebijakan dan rekomendasi program, sikap masyarakat
dan keluarga, dan kepercayaan petugas kesehatan dalam menyusui, yang semuanya
berdampak buruk pada praktik pemberian makan individu (lampiran hal 87-88).

Intervensi untuk meningkatkan praktik menyusui

Banyak penentu menyusui yang disebutkan di atas dapat menerima intervensi untuk
melindungi, mempromosikan, atau mendukung pemberian ASI yang lebih baik.63 Kami
memeriksa efek intervensi sesuai dengan pengaturan yang diidentifikasi dalam model
konseptual: sistem dan layanan kesehatan, keluarga dan komunitas, serta tempat kerja dan
pekerjaan. Kami juga meninjau data yang tersedia untuk kebijakan guna mengatasi faktor
struktural yang menciptakan lingkungan yang kondusif untuk menyusui. Kami melakukan
tinjauan sistematis dan meta-analisis64 intervensi yang disampaikan dalam pengaturan ini
sesuai dengan model konseptual. Kami juga memeriksa intervensi gabungan—yakni,
intervensi yang disampaikan secara bersamaan di lebih dari satu tempat. Kami menilai
empat hasil: inisiasi menyusui dalam 1 jam setelah lahir, menyusui eksklusif hingga 6 bulan,
melanjutkan menyusui dari 12 bulan hingga 23 bulan, dan setiap menyusui hingga usia 6
bulan (lihat lampiran hal 89-96 untuk informasi lebih lanjut tentang kami). metode dan
temuan)

Sistem kesehatan
Untuk meta-analisis kami, kami mempertimbangkan beberapa intervensi yang termasuk
dalam BFHI: konseling individu atau pendidikan kelompok, dukungan menyusui langsung
saat melahirkan, dan manajemen laktasi. Intervensi ini meningkatkan pemberian ASI
eksklusif sebesar 49% (95% CI 33-68) dan pemberian ASI apapun sebesar 66% (34-107;
tabel 1). Sebuah meta-analisis sebelumnya melaporkan hubungan negatif antara operasi
caesar dan menyusui dini tetapi tidak berpengaruh pada 6 bulan.19 Temuan kami
menunjukkan bahwa dengan adanya dukungan yang memadai, operasi caesar tidak selalu
menjadi penghalang untuk inisiasi menyusui tepat waktu (rasio risiko [ RR] 0·95 [95% CI
0·84–1·07]) atau untuk menyusui eksklusif (1·08 [0·82–1·41]; data tidak ditampilkan).

Keluarga dan masyarakat

Kami melakukan meta-analisis intervensi yang memberikan dukungan antenatal dan
postnatal kepada ibu, ayah, dan anggota keluarga lainnya di rumah, termasuk petugas
kesehatan masyarakat dan konselor peer-to-peer: konseling oleh perawat, konselor laktasi
terlatih, atau penyedia kesehatan lainnya , termasuk panggilan telepon setelah pulang yang
digabungkan dengan kunjungan rumah. Ayah menjadi sasaran individu, dan dalam sesi
konseling kelompok. Intervensi berbasis rumah dan keluarga efektif dalam meningkatkan
eksklusif (RR 1·48 [95% CI 1·32–1·66]), lanjutan (1·26 [1·05–1·50]), dan setiap (1 ·16 [1·07–
1·25]) menyusui, dan cenderung meningkatkan inisiasi dini (1·74 [0·97–3·12]). Intervensi
yang memberikan konseling antenatal dan postnatal lebih efektif daripada intervensi yang
menargetkan satu periode saja, sedangkan intervensi yang menargetkan ayah memberikan
hasil yang beragam. Intervensi berbasis komunitas, termasuk konseling kelompok atau
pendidikan dan mobilisasi sosial, dengan atau tanpa media massa, sama efektifnya,
meningkatkan inisiasi menyusui tepat waktu sebesar 86% (95% CI 33–159) dan pemberian
ASI eksklusif sebesar 20% (3–39) . Kami mengidentifikasi tidak ada penelitian yang meneliti
efek intervensi tingkat komunitas pada pemberian ASI yang berkelanjutan. Temuan dari satu
penelitian yang kami identifikasi tentang pengaruh media massa atau sosial terhadap
menyusui menunjukkan bahwa media sosial memiliki pengaruh besar terhadap inisiasi
menyusui dini (RR 5·33 [2·33–12·19]). Media sosial perlu studi tambahan mengingat
penggunaannya yang luas dan efektif untuk memasarkan pengganti ASI dan produk lainnya.

Tempat kerja, perlindungan persalinan, dan jeda menyusui untuk ibu yang bekerja
Meskipun hampir semua negara memiliki undang-undang perlindungan kehamilan, hanya 98
(53%) dari 185 negara yang memenuhi standar minimal 14 minggu Organisasi Perburuhan
Internasional dan hanya 42 (23%) yang memenuhi atau melampaui rekomendasi cuti 18
minggu;32 pekerjaan informal besar sektor semakin menambah kekurangan ini.
Konsekuensinya, ratusan juta perempuan pekerja tidak memiliki atau tidak memiliki
perlindungan persalinan yang memadai, sebagian besar (80%) di antaranya tinggal di Afrika
dan Asia. Beberapa data yang tersedia menunjukkan bahwa kebijakan cuti melahirkan
efektif untuk meningkatkan pemberian ASI eksklusif (RR 1·52 [1·03–2·23]). Menyusui dapat
dilanjutkan setelah kembali bekerja di lingkungan di mana cuti melahirkan37 atau
pengasuhan anak tersedia dan di mana menyusui atau memerah ASI didukung.66
Pengurangan hambatan bagi ibu yang bekerja untuk menyusui dengan menyediakan ruang
laktasi dan jeda menyusui rendah - intervensi biaya yang dapat mengurangi ketidakhadiran
dan meningkatkan kinerja, komitmen, dan retensi tenaga kerja.32 Analisis kebijakan
nasional di 182 negara menunjukkan bahwa istirahat menyusui dengan upah dijamin di 130
negara (71%), istirahat tidak dibayar ditawarkan di tujuh negara ( 4%), dan 45 negara (25%)
tidak memiliki kebijakan. Dalam model multivariat, jaminan istirahat berbayar selama
minimal 6 bulan dikaitkan dengan peningkatan 8,9% poin dalam pemberian ASI eksklusif.67
Temuan dari sebuah penelitian di AS menunjukkan bahwa ruang menyusui dan istirahat
untuk memerah ASI meningkatkan pemberian ASI pada usia 6 bulan sebesar 25% (95% CI
9–43).

Kebijakan dan intervensi pendukung lainnya

Sebagian besar penelitian meninjau kembali efek intervensi langsung, daripada peran
kebijakan dan intervensi yang memungkinkan pada hasil menyusui. Intervensi yang
memungkinkan beroperasi dengan menghilangkan hambatan struktural dan sosial yang
mengganggu kemampuan perempuan untuk menyusui secara optimal. Contohnya termasuk
kebijakan atau peraturan ibu dan tempat kerja untuk membatasi pemasaran pengganti ASI;
asuransi kesehatan atau mekanisme pembiayaan lain untuk dukungan laktasi; dan sertifikasi
rumah sakit ramah bayi. Data tentang pengaruh kebijakan jarang dilaporkan. Namun,
sebuah penelitian dari 14 negara dengan tingkat pemberian ASI eksklusif pada awal lebih
rendah dari 30% menunjukkan bahwa angka tersebut meningkat 1% poin per tahun di
negara-negara yang mendapat skor tinggi pada penerapan peringkat indikator gabungan
dari kebijakan dan program pro-menyusui. Sebaliknya, sedikit perubahan (perubahan poin
0·2% per tahun) tercatat di negara-negara dengan skor komposit rendah.69 Data tersebut
menekankan bahwa masyarakat juga perlu melindungi keputusan pribadi perempuan, dan
kebijakan adalah sarana untuk memberdayakan perempuan untuk menyusui sambil
menyampaikan nilai sosial untuk menyusui sebagai norma.
 Singkatnya, meta-analisis kami menunjukkan bahwa praktik menyusui sangat
responsif terhadap intervensi yang diberikan dalam sistem kesehatan, komunitas, dan
rumah. Intervensi cuti hamil dan tempat kerja juga bermanfaat, meskipun studi sedikit dan
umumnya terbatas pada pengaturan berpenghasilan tinggi. Efek intervensi terbesar pada
hasil menyusui dicapai ketika intervensi diberikan dalam kombinasi. Misalnya, gabungan
sistem kesehatan dan intervensi komunitas meningkatkan pemberian ASI eksklusif
sebanyak 2·5 kali lipat (tabel 1).

Kode Internasional Pemasaran Pengganti ASI

Catatan menarik tentang pemasaran pengganti ASI yang tidak tepat dan tidak etis dan
banyak bayi menjadi kurang gizi atau meninggal karena pengganti ASI yang terkontaminasi
atau diencerkan70 diikuti dengan adopsi Kode Internasional Pemasaran Pengganti ASI di
Majelis Kesehatan Dunia ke-34 pada tahun 1981. Kode tersebut secara implisit diakui
bahwa petugas kesehatan, wanita, dan keluarga rentan terhadap strategi pemasaran
langsung dan tidak langsung. Ini terdiri dari 11 pasal yang, bersama dengan resolusi
berikutnya dari Majelis Kesehatan Dunia, menguraikan tanggung jawab pemerintah, sistem
layanan kesehatan, dan pekerja, serta perusahaan yang memasarkan atau memproduksi
pengganti ASI. Kode mewakili kehendak kolektif dari negara-negara anggota PBB dan
membawa bobot politik dan moral yang substansial. Namun, itu tergantung pada undang-
undang nasional, pemantauan, dan penegakan untuk efektivitasnya. Pelanggaran Kode Etik
tetap lazim71 dan menunjukkan bahwa tanpa undang-undang dan investasi yang dapat
ditegakkan untuk mendukung pemantauan, dampaknya akan terbatas (lampiran p 97)

Faktor kontekstual pada tren menyusui

Temuan dari studi kasus melengkapi data kuantitatif dengan menunjukkan bagaimana
sinergi yang diciptakan melalui campuran intervensi dapat meningkatkan pemberian ASI.
Kami membahas tiga pasang negara (mewakili sekitar seperempat dari semua anak di
bawah usia 4 tahun di seluruh dunia) yang serupa dalam pembangunan ekonomi tetapi
berbeda dalam tren menyusui untuk mengeksplorasi mengapa prevalensi menyusui
meningkat, stagnan, atau menurun seiring berjalannya waktu (panel 1 dan 2). Selain
memiliki populasi yang besar, negara-negara ini mencerminkan wilayah terbesar di dunia
dan terdiri dari campuran perawatan kesehatan publik dan swasta yang berbeda.
Bangladesh adalah negara berpenghasilan rendah dan Nigeria adalah negara
berpenghasilan menengah ke bawah, Brasil dan Cina adalah negara berpenghasilan
menengah ke atas, serta Inggris dan Amerika Serikat adalah negara berpenghasilan tinggi
(lihat lampiran hal 98 untuk praktik dan tren menyusui di masing-masing negara). Studi
kasus ini menunjukkan bahwa pemberian ASI dapat meningkat ketika negara menerapkan
dan mengoordinasikan dua tindakan atau lebih. Di Bangladesh, fokusnya adalah pada
pelatihan pekerja kesehatan yang komprehensif, penggunaan data yang strategis, dan
media massa. Brasil juga berfokus pada pelatihan petugas kesehatan sementara pada saat
yang sama menjadikan rumah sakit ramah bayi dan memperkuat perlindungan persalinan
dan penerapan Kode tersebut. Di AS, ada perubahan kebijakan dan pengumpulan dan
penggunaan data yang strategis. Keterlibatan dan partisipasi masyarakat sipil yang kuat
merupakan elemen umum di ketiga negara tersebut, sedangkan di negara-negara dengan
tingkat menyusui yang statis atau menurun, hal itu lemah.

Efek industri
Pengetahuan tentang pasar pengganti ASI dan praktik pemasaran sangat penting untuk
memahami lingkungan persaingan di mana upaya untuk melindungi, mempromosikan, dan
mendukung operasi menyusui. Riset pasar ditugaskan untuk Seri ini dari Euromonitor
International (metode, definisi, dan hasil khusus ada di lampiran hal 99–114; terminologi
riset pasar untuk menjelaskan formula susu bayi digunakan— standar: untuk bayi <6 bulan;
tindak lanjut: untuk bayi 7–12 bulan; balita: 13 bulan ke depan; khusus: untuk kondisi medis
tertentu; dan “semua susu formula bayi”: semuanya bersama-sama). Nilai eceran industri
susu formula bayi tumbuh. Tidak seperti komoditas lainnya, susu formula bayi tampaknya
tahan terhadap penurunan pasar. Pada tahun 2014, penjualan global semua susu formula
bayi sekitar US$44·8 miliar—pada tahun 2019, nilai pasar diproyeksikan mencapai $70·6
miliar (gambar 2). Pada tahun 2009, ketika pertumbuhan produk domestik bruto riil berubah
menjadi negatif secara global, penjualan susu formula bayi masih tumbuh sebesar 8% per
tahun dalam nilai konstan (gambar 2). Pemasaran oleh industri makanan bayi dan
ketersediaan susu formula, termasuk distribusi sampel gratis,77–79 meningkatkan tingkat
pemberian susu botol.80,81 Iklan susu formula menggambarkan susu formula sebagus atau
lebih baik dari ASI, atau menyajikannya sebagai pilihan gaya hidup daripada keputusan
dengan konsekuensi kesehatan dan ekonomi.82 Para ibu melaporkan bahwa media
merupakan sumber informasi yang penting, dan temuan dari penelitian di beberapa negara
mengaitkan ingatan akan iklan susu formula dengan penurunan pemberian ASI.83,84 Pesan
pemasaran juga dapat disampaikan bahwa menyusui itu sulit dan bahwa pengganti ASI
membantu menenangkan bayi yang rewel.85 Temuan dari studi berbasis populasi tahun
2008 di AS menunjukkan bahwa 67% ibu telah menerima sampel susu formula gratis, dan
pemberian semacam itu dikaitkan dengan durasi menyusui yang lebih singkat. 86 Industri
yang menjual pengganti ASI dan produk terkait sering mensponsori asosiasi profesional
kesehatan—yang terdiri dari data pendanaan yang besar langka — yang mungkin
menimbulkan konflik kepentingan dalam dukungan mereka untuk menyusui. Konsumsi per
anak dari semua jenis susu formula (total volume ritel dibagi dengan populasi anak usia 0–
36 bulan, disesuaikan dengan pertumbuhan populasi) tertinggi di Eropa Barat dan
Australasia, diikuti oleh Amerika Utara. Namun, proyeksi pertumbuhan dari tahun 2014
hingga 2019 di wilayah-wilayah tersebut hanya sekitar 1%. Meskipun konsumsi saat ini lebih
rendah di kawasan lain, peningkatan serupa di Timur Tengah dan Afrika diperkirakan lebih
dari 7% dan di Asia Pasifik diperkirakan lebih dari 11%.
Seperti yang diharapkan, pengeluaran tahunan per orang (total penjualan ritel dibagi dengan
populasi anak usia 0–36 bulan, dikoreksi dengan pertumbuhan populasi) lebih besar di negara
berpenghasilan tinggi ($2528) daripada di negara berpenghasilan menengah tinggi ($209) dan negara
berpenghasilan rendah dan menengah ($151; lampiran hal 106–114). Di pasar berpenghasilan tinggi,
penjualan susu formula standar (untuk bayi berusia <6 bulan) statis atau menurun karena kematangan
pasar, penurunan angka kelahiran, dan undang-undang tentang iklan dan penjualan. Perbedaan besar
dalam penjualan pasar antara negara berpenghasilan tinggi dan negara berpenghasilan menengah
disebabkan oleh penjualan susu susu lanjutan dan balita yang besar dan terus meningkat: produk ini
seringkali tidak tercakup dalam undang-undang dan peraturan terkait Kode nasional. Di negara
berpenghasilan menengah, total penjualan year-on-year hingga 2019 diperkirakan tumbuh sebesar
8%, terutama karena penjualan formula standar. Di negara-negara berpenghasilan tinggi, susu susu
lanjutan dan balita akan mendorong perkiraan pertumbuhan 15·2% di masa depan. Data serupa tidak
tersedia untuk negara berpenghasilan rendah. Prancis dan AS adalah satu-satunya dua ekonomi utama
di mana tingkat pertumbuhan pasar diperkirakan akan berubah menjadi negatif (−2·5% di Prancis dan
−0·3%, di AS): penurunan tersebut merupakan hasil dari legislasi, kesadaran publik kampanye, dan
aksi masyarakat sipil dalam mendukung pemberian ASI. Brasil mencontohkan betapa rentannya
praktik menyusui selama transisi ekonomi. Meskipun menyusui sangat dihargai, dan pemerintah serta
masyarakat sipil telah berinvestasi untuk mendukungnya, konsumsi pengganti ASI per bayi
diproyeksikan meningkat sebesar 6·8% antara tahun 2014 dan 2019, menjadikan Brasil salah satu
tingkat pertumbuhan tertinggi di dunia. (lampiran hal 106–114). Peningkatan ini mungkin karena
peningkatan daya beli dan penggantian susu hewan yang tersedia secara lokal dengan pengganti ASI,
daripada penurunan tingkat menyusui. Data anggaran pemasaran pengganti ASI tidak tersedia, namun
anggaran tersebut dianggap besar. Lintasan penjualan eceran menunjukkan bahwa strategi pemasaran
efektif, yang menekankan pentingnya undang-undang dan peraturan nasional yang komprehensif
untuk mengekang praktik pemasaran yang tidak tepat dengan pemantauan yang memadai dan
hukuman yang berarti untuk melindungi pemberian ASI.

Argumen ekonomi untuk investasi dalam menyusui

Praktik menyusui yang lebih baik akan mencegah 823.000 kematian per tahun pada anak-
anak di bawah usia 5 tahun dan 20.000 kematian per tahun pada wanita yang disebabkan
oleh kanker payudara.1 Menyusui juga mengurangi morbiditas dan meningkatkan potensi
pendidikan anak-anak dan mungkin pendapatan mereka saat dewasa.1 Kami sekarang
akan membahas nilai ekonomi menyusui, menggunakan data baru untuk risiko relatif dari
serangkaian tinjauan sistematis (makalah pertama dalam Seri ini). Pertama kami
memberikan perkiraan global besarnya ekonomi dari manfaat kognitif yang terkait dengan
menyusui, dan kemudian pengurangan biaya perawatan langsung terkait dengan morbiditas
anak yang lebih rendah di empat negara. Kami telah mengambil pendekatan konservatif
dengan membatasi analisis kami pada anak-anak—yakni, dengan mengecualikan kanker
wanita dan tidak memperkirakan nilai ekonomi dari penghematan terkait non-perawatan,
seperti penghematan terkait waktu dan perjalanan untuk pengasuh dan pasien.

Biaya ekonomi dari kognisi yang lebih rendah

Kami memodelkan manfaat ekonomi dari peningkatan kognisi berdasarkan estimasi dari
meta-analisis 2015,89 temuan yang menunjukkan bahwa durasi menyusui yang lebih lama
dikaitkan dengan peningkatan 2·6 poin (95% CI 1·25–3·98) skor intelligence quotient (IQ),
yang setara dengan 0·17 standar deviasi (SDs) dalam skor kognitif. Para peneliti
melaporkan efek dosis dalam manfaat yang lebih besar yang dicapai dengan durasi
menyusui yang lebih lama. Namun, karena keterbatasan data, kami hanya dapat
memodelkan efek memperpanjang menyusui hingga 6 bulan atau lebih. Berdasarkan survei
terperinci dari studi yang dipublikasikan, Hanushek dan Wössmann memperkirakan bahwa
satu peningkatan skor kognitif SD (yaitu, 15 poin IQ) dikaitkan dengan peningkatan 12%
dalam pendapatan per jam di negara berpenghasilan tinggi dan peningkatan 16% dalam
pendapatan per jam. negara berpenghasilan rendah dan menengah.90 Kami berasumsi
bahwa pendapatan tenaga kerja adalah sekitar setengah dari total pendapatan nasional
(seperti yang diperkirakan oleh Indikator Pembangunan Dunia Bank Dunia), dan bahwa
perbaikan kognitif hanya memengaruhi setengah dari pendapatan nasional ini.
Kami menggunakan ukuran efek untuk menyusui pada IQ, untuk memperkirakan
kerugian global pendapatan nasional bruto (GNI) terkait dengan tingkat pemberian ASI saat
ini pada usia 6 bulan, dibandingkan dengan semua anak yang menerima ASI hingga usia 6
bulan. Kami memilih “semua” anak yang menerima ASI pada usia 6 bulan untuk
perbandingan, karena 40 dari 103 negara yang datanya kami miliki sudah melebihi 90%,
dan enam negara melebihi 99%. Tabel 2 meringkas perkiraan kami, yang mana kami
menggunakan metode berbasis prevalensi (lihat lampiran pp 115-116 untuk metode dan
data tambahan yang terkait dengan analisis ekonomi kognisi). Jumlah kerugian mencapai
$302 miliar per tahun, atau 0·49% dari GNI dunia. Kerugian di negara berpenghasilan
rendah dan menengah berjumlah $70·9 miliar, atau 0·39% dari GNI mereka, sedangkan
kerugian di negara berpenghasilan tinggi adalah $231·4 miliar, atau 0·53% dari GNI mereka.
Lima negara (Belgia, Prancis, Yunani, Arab Saudi, dan Uni Emirat Arab) kehilangan lebih
dari 0·75% GNI. Perkiraan ini serupa besarnya dengan kerugian GNI yang dikaitkan dengan
anemia defisiensi besi, yang sebelumnya dihitung untuk lima negara berpenghasilan rendah
atau menengah ke bawah.

Biaya ekonomi morbiditas anak

Untuk menunjukkan efek potensial dari penurunan morbiditas pada biaya perawatan
kesehatan, kami memperkirakan biaya pengobatan dari lima penyakit menular yang umum
terjadi pada masa kanak-kanak di empat negara (untuk AS, kami juga memasukkan empat
penyakit masa kanak-kanak lainnya); kami melaporkan berapa biaya perawatan masing-
masing jika eksklusif dan terus menyusui memiliki peningkatan poin sebesar 10% dari level
saat ini atau jika cakupan 90% tercapai. Meta-analisis yang ditinjau dalam makalah pertama
dalam Seri1 ini menunjukkan bahwa ada efek perlindungan yang substansial dari menyusui
pada otitis media, diare, enterokolitis nekrosis, dan pneumonia. Untuk kelainan kelima,
bronkiolitis, kami menggunakan risiko relatif yang sama seperti yang kami lakukan untuk
pneumonia (mirip dengan risiko relatif yang dilaporkan di tempat lain untuk mengurangi
bronkiolitis pada bayi yang disusui. Menyusui mungkin melindungi dari gangguan lain, yang,
untuk tiga dari empat negara, tidak termasuk—misalnya, obesitas, diabetes melitus, sindrom
kematian bayi mendadak, dan maloklusi. Oleh karena itu, perkiraan kami konservatif. Kami
memberikan perkiraan ini untuk Inggris, AS, Brasil, dan Cina. Biaya pengobatan nasional
untuk Inggris dan AS berasal dari dua studi.95,96 Dalam studi di Inggris, para peneliti
memperkirakan efek pada biaya perawatan jika prevalensi menyusui meningkat menjadi
45%.95 Dalam studi di AS, empat gangguan masa kanak-kanak lainnya (asma, leukemia,
diabetes tipe 1, dan obesitas masa kanak-kanak) dimasukkan dalam perhitungan asli dan
juga termasuk dalam analisis kami Untuk Brasil, kami menggunakan data dari database
nasional tentang pengeluaran untuk masuk ke rumah sakit yang disediakan oleh Minis
mencoba Kesehatan. Analisis China menggunakan data yang tidak dipublikasikan yang
disediakan oleh Pusat Penelitian Pengembangan Kesehatan Nasional China untuk Oktober
2013 hingga September 2014. Data ini digunakan untuk memperkirakan biaya perawatan
untuk 53% populasi China (lampiran pp 117–20) yang tinggal di perkotaan daerah;97 tidak
ada informasi yang tersedia untuk mereka yang berada di daerah pedesaan (lihat lampiran
hal 117–120 untuk rincian tambahan dari analisis ini). Data yang diperlukan tidak tersedia
untuk Bangladesh dan Nigeria. Peningkatan 10% poin dalam pemberian ASI eksklusif
hingga 6 bulan atau pemberian ASI lanjutan hingga 1 tahun atau 2 tahun (tergantung pada
negara dan gangguan) akan diterjemahkan ke dalam pengurangan biaya pengobatan
gangguan masa kanak-kanak minimal $312 juta di AS, $7·8 juta di Inggris Raya, $30 juta di
perkotaan Tiongkok, dan $1·8 juta di Brasil (semua nilai dalam US$ tahun 2012).
Alternatifnya, peningkatan menyusui dari tingkat saat ini menjadi 90% untuk AS, Cina, dan
Brasil, dan menjadi 45% untuk Inggris (cakupan 45% untuk Inggris, berdasarkan desain,
data yang tersedia, dan definisi yang digunakan dalam studi asli95) akan mengurangi biaya
perawatan setidaknya $2·45 miliar di AS, $29·5 juta di Inggris, $223·6 juta di perkotaan
Cina, dan $6·0 juta di Brasil (semua nilai dalam US$ 2012; lampiran p 120). Estimasi untuk
Brasil kurang sebanding karena data untuk pengeluaran pengobatan hanya tersedia di
tingkat federal dan bukan di tingkat negara bagian dan oleh karena itu kurang dapat
digeneralisasikan dibandingkan dengan negara lain.
Biaya lingkungan karena tidak menyusui
Meskipun belum dapat dihitung secara moneter, biaya lingkungan juga terkait dengan tidak
menyusui. ASI adalah “makanan alami dan terbarukan” yang aman bagi lingkungan dan
diproduksi serta dikirim ke konsumen tanpa polusi, pengemasan yang tidak perlu, atau
limbah.98 Sebaliknya, pengganti ASI meninggalkan jejak ekologis dan membutuhkan energi
untuk memproduksi, bahan untuk pengemasan, bahan bakar untuk distribusi transportasi,
dan air, bahan bakar, dan bahan pembersih untuk persiapan dan penggunaan sehari-hari,99
dan banyak polutan dihasilkan di sepanjang jalur ini.100 Diperkirakan lebih dari 4000 L air
dibutuhkan di sepanjang jalur produksi untuk menghasilkan hanya 1 kg bubuk pengganti
ASI.101 Di AS, 550 juta kaleng, 86.000 ton logam, dan 364.000 ton kertas, setiap tahun
digunakan untuk mengemas produk, berakhir di tempat pembuangan sampah.102
Kontribusi ASI dan susu manusia terhadap kelestarian lingkungan dan makanan keamanan
sepanjang tahun harus dipertimbangkan dalam tujuan pembangunan cerdas iklim di tingkat
nasional dan global.

Tingkat investasi dan tren dalam menyusui

dukungan Kami tidak dapat memastikan anggaran bantuan nasional atau luar negeri untuk
perlindungan atau dukungan menyusui tetapi sedikit data yang tersedia menunjukkan
penurunan global. Perkiraan persentase kerugian pendapatan nasional bruto Perkiraan
kerugian tahun 2012 US$ Afrika bagian timur dan selatan 0·04% $0·1 miliar Afrika barat dan
tengah 0·06% $0·3 miliar Timur Tengah dan Afrika utara 0·97% $11·8 miliar Asia Selatan
0·05% $1·0 miliar Asia Timur dan Pasifik 0·31% $28·1 miliar Amerika Latin dan Karibia
0·39% $12·1 miliar Eropa Timur dan Asia Tengah 0·75% $17·6 miliar Subtotal (negara
berpenghasilan rendah dan menengah) 0·39% $70·9 miliar Negara berpenghasilan tinggi
0·53% $231·4 miliar Dunia 0·49%* $302·0 miliar (total perkiraan kerugian) Estimasi
didasarkan pada data untuk 96 negara (dari 197 negara dalam basis data UNICEF tahun
2014).91 Untuk perincian tentang data dan negara yang disertakan, serta hasil tingkat
negara, lihat lampiran hal 115–16. *Rata-rata global, ditimbang dengan pendapatan nasional
bruto. Tabel 2: Perkiraan kerugian ekonomi dari defisit kognitif yang terkait dengan praktik
pemberian makan bayi regional dibandingkan dengan setiap bayi yang disusui hingga usia
minimal 6 bulan Seri 500 www.thelancet.com Vol 387 30 Januari 2016 Secara historis,
Badan Pembangunan Internasional Amerika Serikat ( USAID) telah menjadi pendukung
utama program menyusui. Satu analisis menunjukkan bahwa pendanaan mereka untuk
promosi menyusui meningkat dari $8·3 juta pada tahun 1989 menjadi $16·6 juta pada tahun
1999, dan selanjutnya menurun menjadi $13·3 juta pada tahun 2003 dan $2·3 juta pada
tahun 2005.10 Pada tahun 2008, 79% koordinator menyusui di 15 negara Amerika Latin
melaporkan penurunan pendanaan untuk promosi menyusui antara tahun 2000 dan 2008
dibandingkan dengan tingkat pendanaan pada tahun 1990-an.10 Pada tahun 2013, US
Women, Infant and Children Program (WIC), yang mencakup lebih dari separuh bayi di AS ,
menghabiskan $210 juta untuk promosi menyusui dan konseling sebaya dan tambahan
$110·4 juta untuk peningkatan paket makanan sebagai insentif bagi wanita menyusui, yang
sangat kontras dengan pengeluaran tahun 2010 sebesar $926·6 juta untuk susu formula.

Diskusi
Seri kami menunjukkan bahwa menyusui berkontribusi pada dunia yang lebih sehat,
berpendidikan lebih baik, lebih adil, dan lebih ramah lingkungan. Tetapi relevansi menyusui
dipertanyakan di seluruh masyarakat. Wanita tertarik pada pengganti ASI dan meragukan
kemampuan mereka sendiri untuk menyusui. Mereka, keluarga mereka, dan profesional
kesehatan tidak sepenuhnya yakin dengan manfaat menyusui: menyusui di depan umum
dapat menimbulkan rasa malu dan bahkan dilarang sedangkan pemberian susu botol hanya
menimbulkan sedikit reaksi; Pedoman ini tidak diatur, ditegakkan, atau dipantau di semua
negara, dan industri pengganti ASI berupaya menghindari Pedoman ini untuk melindungi
penjualan. Meskipun menyusui dikutip sebagai alasan perempuan meninggalkan pasar kerja
(lampiran hal 9–10), bukti menunjukkan bahwa kebalikannya—perempuan tetap bekerja dan
bersekolah dan menggunakan pengganti ASI atau berhenti menyusui—lebih sering terjadi.
Terlalu sedikit perempuan yang mendapat dukungan yang layak melalui hak bersalin dan
tempat kerja yang memadai untuk dapat bekerja atau bersekolah dan tetap menyusui;
apakah mereka tidak disediakan atau perempuan bekerja di ekonomi informal dan tidak
memenuhi syarat. Kami tidak memperkirakan biaya peningkatan intervensi untuk
mempromosikan dan mendukung pemberian ASI, kami juga tidak menghitung keuntungan
atau kerugian bersih global yang terkait dengan promosi pemberian ASI. Data kami
menunjukkan bahwa pola dan pendorong pemberian ASI suboptimal berbeda-beda di setiap
tempat. Oleh karena itu, perpaduan antara intervensi dan investasi yang diperlukan untuk
menerapkannya, termasuk biaya hak bersalin, kemungkinan akan sangat berbeda antar
situasi. Tanpa data yang lebih kuat, perkiraan biaya dan manfaat yang dapat diandalkan dari
tindakan yang diperlukan untuk mendukung pemberian ASI yang optimal sulit dihitung.
Perkiraan biaya sangat bervariasi: satu studi memperkirakan bahwa akan menelan biaya
$653 juta per tahun untuk meningkatkan intervensi konseling di 34 negara,104 dan studi lain
memperkirakan bahwa akan menelan biaya $17·5 miliar secara global untuk serangkaian
intervensi yang lebih besar.105 Perkiraan terakhir ini adalah didorong oleh biaya berulang
hak bersalin bagi perempuan miskin: menghubungkan semua biaya ini dengan promosi
menyusui tidak tepat karena investasi yang sama akan memiliki banyak manfaat di luar
menyusui. Dari analisis kami, konsekuensi ekonomi dari kerugian kognitif dan perkiraan
konservatif dari pengurangan biaya pengobatan menunjukkan bahwa manfaat ekonomi bagi
negara-negara yang mempromosikan pemberian ASI cenderung besar. Namun demikian,
penelitian tentang biaya kebijakan dan program yang memungkinkan pemberian ASI relatif
terhadap berbagai manfaat mereka, termasuk hak bersalin, sangat dibutuhkan.
Keberlanjutan dan pembangunan adalah keharusan dan pertimbangan penting bagi dunia
kita yang sedang mengalami perubahan demografis dan sosial. Di negara berpenghasilan
rendah dan menengah, peningkatan pemberian ASI akan berkontribusi pada agenda
kematian bayi dan anak yang belum selesai. Baik di negara berpenghasilan tinggi maupun
rendah, perbaikan dalam pemberian ASI akan meningkatkan modal manusia dan membantu
mencegah penyakit tidak menular pada wanita dan anak-anak, yang saat ini menyebabkan
lebih banyak kematian daripada kekurangan gizi. Negara berpenghasilan rendah dan
menengah berada di persimpangan jalan untuk memutuskan apakah akan bertindak untuk
menghindari tren penurunan praktik menyusui yang telah tercatat di negara berpenghasilan
tinggi dalam satu abad terakhir. Negara-negara berpenghasilan tinggi perlu memberikan
nilai lagi pada manfaat menyusui bagi anak-anak dan perempuan di luar perlindungan dari
penyakit kemiskinan. Tinjauan bukti dan studi kasus negara menunjukkan bahwa
perlindungan, promosi, dan dukungan menyusui yang berhasil membutuhkan langkah-
langkah di banyak tingkatan, mulai dari arahan hukum dan kebijakan hingga sikap dan
norma sosial, kondisi kerja dan pekerjaan perempuan, serta kesehatan dan layanan untuk
mendukung perempuan. dan keluarga untuk menyusui secara optimal. Jadi bagaimana
pembuat kebijakan dan manajer program menghadapi tantangan ini? Kami mengusulkan
enam poin tindakan. Yang pertama adalah menyebarkan bukti. Promosi menyusui dimulai
dengan penyebaran kuat bukti peran fundamentalnya, baik untuk masyarakat kaya maupun
miskin. Ilmuwan, pembuat kebijakan, manajer program, pekerja kesehatan, dan masyarakat
terlalu sering tidak mengakui nilai menyusui sebagai intervensi yang kuat untuk kesehatan
dan perkembangan yang bermanfaat bagi anak-anak dan perempuan. Poin tindakan kedua
adalah menumbuhkan sikap masyarakat yang positif terhadap menyusui. Sikap masyarakat
yang negatif—seperti yang ditunjukkan oleh cuti hamil yang tidak memadai, kurangnya
kesempatan untuk menyusui atau memeras ASI di tempat kerja, dan larangan menyusui di
depan umum—terlalu umum. Menyusui umumnya dianggap sebagai keputusan individu dan
satu-satunya tanggung jawab wanita untuk berhasil, mengabaikan peran masyarakat dalam
dukungan dan perlindungannya. Pembentukan nilai tinggi menyusui dalam kebutuhan
masyarakat, seperti yang dinyatakan dalam Deklarasi Innocenti, “penguatan 'budaya
menyusui' dan pertahanan yang kuat terhadap serbuan 'budaya susu botol'”.5 Di zaman
pakar sosial inovasi pemasaran dan komunikasi, memperbaiki kesalahan persepsi tentang
menyusui harus dimungkinkan.
Ketiga, menunjukkan kemauan politik. Politisi perlu menunjukkan bahwa mereka
menghargai bahwa promosi menyusui menyelamatkan nyawa dan uang. Promosi menyusui
sama sekali berbeda dari peningkatan intervensi berbasis komoditas, seperti vaksin atau
obat-obatan, yang menarik karena penerapannya lebih mudah diukur, dan tekanan
komersial lebih menguntungkan daripada menentang. Pemberian ASI harus diarusutamakan
ke dalam program pencegahan penyakit tidak menular baik pada anak maupun perempuan,
serta pencegahan morbiditas dan mortalitas akibat infeksi pada anak usia dini. Keuntungan
ekonomi yang diperoleh dari menyusui melalui peningkatan kecerdasan, pengurangan biaya
perawatan kesehatan, dan manfaat menyusui bagi lingkungan harus sepenuhnya
diapresiasi dan dievaluasi ketika menilai pendanaan untuk promosi dan perlindungan
menyusui. Keempat, mengatur industri pengganti ASI. Pengganti ASI adalah industri bernilai
miliaran dolar, yang pemasarannya meremehkan pemberian ASI sebagai praktik pemberian
makan terbaik di awal kehidupan. Tidak diperlukan intervensi baru—Kode ini merupakan
mekanisme tindakan yang efektif. Namun, komitmen politik yang jauh lebih besar diperlukan
untuk memberlakukan dan menegakkan undang-undang dan investasi nasional yang
relevan dan komprehensif untuk memastikan implementasi dan akuntabilitas. Tanpa
komitmen ini, prinsip pemasaran yang bertanggung jawab yang disepakati akan terus
dilanggar. Dengan demikian, menyusui merupakan cara penting bagi pemerintah untuk
memenuhi kewajiban mereka untuk memastikan “sejauh mungkin kelangsungan hidup dan
perkembangan anak” (Konvensi Internasional tentang Hak Anak).7 Poin aksi kelima adalah
meningkatkan skala dan memantau intervensi menyusui dan tren dalam praktik menyusui.
Tinjauan kami menunjukkan bahwa adalah mungkin untuk meningkatkan praktik menyusui
secara substansial dengan menggunakan intervensi yang telah diuji. Kami menunjukkan
bahwa intervensi untuk mendukung perempuan di rumah dan komunitas mereka dan melalui
layanan kesehatan adalah efektif. Intervensi harus disesuaikan dalam menanggapi pola
menyusui suboptimal di setiap pengaturan yang diberikan. Intervensi harus diberikan dalam
skala besar untuk menguntungkan semua ibu dan anak, dan pola pemberian makan harus
dipantau secara teratur untuk memberikan umpan balik kepada pelaksana. Penilaian
populasi secara berkala akan memungkinkan pemantauan tren menyusui yang penting. Poin
aksi keenam dan terakhir adalah agar institusi politik menjalankan otoritas mereka dan
menghilangkan hambatan struktural dan sosial yang menghambat kemampuan perempuan
untuk menyusui. Pemerintahan yang demokratis dipercayakan untuk melindungi dan
meningkatkan kesejahteraan masyarakat yang memilih mereka—termasuk menyusui.
Negara-negara yang telah meratifikasi Konvensi Hak Anak juga bertanggung jawab atas
tindakan khusus untuk melindungi anak dan meningkatkan kesehatan mereka. Mekanisme
legislasi dan akuntabilitas harus memastikan bahwa perlindungan maternitas dan intervensi
di tempat kerja yang mendukung pemberian ASI dilaksanakan (walaupun ini tidak akan
menjangkau perempuan wiraswasta atau dalam pekerjaan informal, seperti pedagang kaki
lima, pekerjaan rumah tangga, atau pertanian) dan bahwa semua kesehatan maternitas
layanan mematuhi Pedoman dan BFHI. Semua 194 negara anggota Majelis Kesehatan
Dunia telah menyepakati target menyusui untuk tahun 2025. Dalam makalah pertama dalam
Seri ini, kami menunjukkan bahwa target ini realistis dan bahkan dapat terlampaui. Menyusui
tidak secara eksplisit disebutkan dalam Tujuan Pembangunan Berkelanjutan, tetapi Seri
kami menunjukkan bahwa peningkatan dalam menyusui akan membantu mencapai target
kesehatan, ketahanan pangan, pendidikan, pemerataan, pembangunan, dan lingkungan.
Tanpa komitmen dan investasi aktif dari pemerintah, donor, dan masyarakat sipil, promosi,
perlindungan, dan dukungan untuk menyusui akan tetap tidak memadai dan hasilnya akan
menjadi kerugian besar dan biaya yang harus ditanggung oleh generasi yang akan datang.

HIJAU
Bangladesh dan Nigeria
Bangladesh memiliki tingkat menyusui secara keseluruhan lebih tinggi daripada Nigeria.
Dalam 6-8 tahun terakhir, pemberian ASI eksklusif telah meningkat di kedua negara,
meskipun peningkatan poin persentase di Bangladesh dua kali lipat dari Nigeria (13% vs
6%; lampiran p 98). Di Bangladesh, pelatihan pekerja kesehatan yang komprehensif,
mobilisasi komunitas, dan kampanye media yang menjangkau sebagian besar populasi
mungkin menjelaskan sebagian besar perbedaan ini karena kedua negara telah mengadopsi
Kode Internasional Pemasaran Pengganti ASI (walaupun penerapannya lemah) dan
keduanya memiliki potensi jangkauan yang rendah dari Inisiatif Rumah Sakit Ramah Bayi
(sekitar dua pertiga kelahiran terjadi di rumah). Bangladesh mendapat manfaat dari keahlian
teknis strategis dari Alive and Thrive Initiative, UNICEF, dan masyarakat sipil, yang berfokus
pada pencapaian skala, mengatasi hambatan yang diketahui, penggunaan bukti,
penyelarasan berbagai kelompok menjadi pesan umum atau harmonis, dan advokasi
kebijakan pembuat.72 Cuti melahirkan di Bangladesh adalah 6 bulan (dibandingkan dengan
hanya 16 minggu di Nigeria), yang, meskipun hanya mempengaruhi sedikit perempuan
mengingat rendahnya partisipasi mereka di pasar tenaga kerja formal, menandakan
komitmen politik tingkat tinggi untuk menyusui di negara. Tindakan untuk mendukung
pemberian ASI di Nigeria, saat sedang berlangsung, ditantang oleh sistem perawatan
kesehatan yang terfragmentasi dan pendekatan yang kurang komprehensif dan intensif
dibandingkan dengan Bangladesh. Kode terakhir diperbarui pada tahun 2005 dan
penegakannya lemah. Dibandingkan dengan Bangladesh, pelatihan petugas kesehatan
belum begitu komprehensif, kampanye media belum dilaksanakan, dan penggunaan strategi
advokasi untuk perubahan kebijakan belum ada. Implementasi Inisiatif Rumah Sakit Sayang
Bayi melambat karena kekurangan dana. Di Nigeria, nilai eceran pasar susu formula pada
tahun 2019 diproyeksikan mencapai US$42·8 juta, atau 0·06% dari pasar global (konsumen
terbesar ke-58 di seluruh dunia; lampiran p 111), ditambah dengan kekurangan pelatihan
pekerja kesehatan yang komprehensif, kampanye media, dan advokasi, mungkin
menjelaskan sampai batas tertentu mengapa peningkatan pemberian ASI eksklusif cukup
rendah (lampiran p 98; data pembanding untuk pasar pengganti ASI tidak tersedia untuk
Bangladesh).

Brasil dan Cina

Brasil dan Cina memiliki riwayat menyusui yang sangat berbeda: antara tahun 1996 dan
2006, setiap pemberian ASI pada usia 12 bulan di Brasil mengalami peningkatan poin
sebesar 15%, sedangkan antara tahun 2003 dan 2008, penurunan poin sebesar 5% terjadi
di Cina (gambar 2). Di Brasil, durasi menyusui meningkat dari 2·5 bulan pada tahun 1974–
75 (salah satu yang terpendek di negara berpenghasilan rendah atau menengah mana pun)
menjadi 14 bulan pada tahun 2006–07.73 Brasil merupakan contoh negara di mana
kebijakan dan program menangani ketiganya tingkat kerangka kerja konseptual (individu,
pengaturan, dan struktural) telah dilaksanakan secara bersamaan.74 Kode, diberlakukan
segera setelah diadopsi oleh Majelis Kesehatan Dunia, telah diperbarui tiga kali dan
dipantau secara ketat untuk kepatuhan. Cuti berbayar tersedia untuk ibu (24 minggu) dan
ayah (3 hari). Sebuah proses sistematis untuk sertifikasi dan sertifikasi ulang rumah sakit
sebagai “Ramah Bayi” untuk menjaga standar kualitas telah dilembagakan dan pelatihan
tenaga kesehatan telah ekstensif. Jaringan inovatif bank ASI di lebih dari 200 rumah sakit
telah menetapkan penggunaan ASI dan menyusui sebagai praktik yang bernilai dan
normatif. Kepemimpinan dan investasi pemerintah yang terlihat serta partisipasi masyarakat
sipil yang aktif mendukung pencapaian menyusui di Brasil. Meskipun demikian, ini adalah
pasar terbesar kesepuluh untuk susu formula bayi, dan diproyeksikan mencapai $951 juta
pada tahun 2019. Promosi menyusui di Cina menghadapi tantangan unik karena populasi
negara yang sangat besar dan sejumlah besar fasilitas bersalin (sekitar 600.000). Meskipun
Cina memberlakukan undang-undang Kode pada tahun 1995, belum diperbarui untuk
mempertimbangkan taktik pemasaran baru, dan implementasi serta penegakannya lemah
atau tidak ada. Pemantauan independen pada tahun 2012 menunjukkan bahwa 40% ibu
baru melaporkan menerima setidaknya satu sampel susu formula gratis.75 Dari jumlah
tersebut, 60% dilaporkan diberikan sampel oleh staf perusahaan pengganti ASI dan 37%
dilaporkan ditawarkan sampel oleh petugas kesehatan. Meskipun Baby Friendly Hospital
Initiative dilaksanakan secara aktif oleh Kementerian Kesehatan, namun tidak tersedia
informasi publik tentang jumlah rumah sakit yang bersertifikat karena tidak ada proses
terpusat untuk pemantauan dan pelaporan pelaksanaannya. Selain itu, otoritas hanya dapat
menilai beberapa fasilitas per tahun, dengan sertifikasi hampir seluruhnya berdasarkan
penilaian mandiri. Cuti bersalin hanya 14 minggu, dan pada tahun 2010 Cina memiliki
tingkat partisipasi tenaga kerja wanita tertinggi dari negara berpenghasilan tinggi dan
menengah yang diteliti (67% vs 60% untuk Brasil).32 Ini juga merupakan pasar terbesar
untuk susu formula bayi, bernilai $17.783 juta pada tahun 2014 dan diproyeksikan menjadi
lebih dari dua kali lipat pada tahun 2019. Kurangnya program pemerintah yang terkoordinasi
dengan baik, partisipasi masyarakat sipil yang aktif, dan tingkat perlindungan maternitas
yang lebih rendah dibandingkan dengan Brasil Dikombinasikan dengan pemasaran agresif
pengganti ASI , mungkin menjelaskan penurunan menyusui di Cina.

Panel 2: Menyusui di AS dan Inggris

Tingkat menyusui, meskipun rendah, meningkat di kedua negara, dengan AS mencapai
hasil yang lebih besar (lampiran p 98). Di Amerika Serikat, meskipun tidak ada undang-
undang Kode dan cuti melahirkan selama 12 minggu tidak dibayar, upaya lain untuk
mendukung menyusui telah berkembang pesat dan lebih jauh digalakkan oleh Ajakan Aksi
Surgeon General untuk Mendukung Menyusui pada tahun 2011.76 Target menyusui dan
tindakan untuk meningkatkan pemberian ASI , seperti dukungan sejawat dan profesional
serta penerapan Inisiatif Rumah Sakit Ramah Bayi, dilaporkan oleh Pusat Pengendalian dan
Pencegahan Penyakit AS dalam Kartu Laporan Menyusui tahunan, sehingga membantu
menciptakan akuntabilitas. Menyusui di depan umum dilindungi melalui undang-undang di
hampir semua negara bagian, dan koalisi masyarakat sipil, yang terdiri dari hampir 50
kelompok dan institusi, rencana dan tindakan terkoordinasi. Undang-undang perawatan
kesehatan nasional tahun 2012 yang bersejarah mencakup cakupan asuransi wajib untuk
konseling laktasi dan pompa ASI serta persyaratan bagi pemberi kerja untuk menyediakan
ruang dan waktu untuk memerah ASI. Program pemerintah yang mencakup lebih dari
separuh bayi baru lahir—program yang menyediakan susu formula gratis—direformasi untuk
meningkatkan insentif bagi perempuan untuk menyusui. Serangkaian perubahan kebijakan
yang kuat bersamaan dengan keterlibatan masyarakat sipil yang aktif dapat menjelaskan
mengapa, meskipun merupakan pasar susu formula terbesar kedua, AS adalah salah satu
dari hanya dua negara yang pertumbuhannya diproyeksikan negatif. Berbeda dengan AS,
Inggris memberikan cuti hamil berbayar selama setahun penuh. Selain itu, di Inggris
proporsi layanan persalinan yang jauh lebih besar (diperkirakan sekitar 40%) dan layanan
keperawatan kesehatan masyarakat daripada di AS memiliki akreditasi "Ramah Bayi".
Perundang-undangan kode ada tetapi tidak komprehensif dan penegakannya buruk
meskipun dilakukan pemantauan dan pelaporan independen secara terus-menerus.
Meskipun ada banyak organisasi non-pemerintah yang aktif, koalisi yang serupa dengan
yang ada di AS saat ini tidak ada di Inggris. Sama seperti di AS, Inggris memiliki undang-
undang yang melindungi menyusui di depan umum, meskipun tidak dipublikasikan dengan
baik. Tingkat perbaikan dalam pemberian ASI lebih besar di Skotlandia, Wales, dan Irlandia
Utara, di mana pemerintah setempat proaktif dalam menerapkan kebijakan dan program
yang komprehensif. Namun, ketika data digabungkan, populasi Inggris yang lebih besar
dibandingkan dengan negara-negara lain di Inggris melemahkan perbaikan di tempat lain di
Inggris di mana perhatian terhadap menyusui telah membuat wanita memanfaatkan
tunjangan kehamilan dan kondisi rumah sakit yang menguntungkan (proporsi tinggi dari
rumah sakit terakreditasi Baby Friendly Hospital Initiative). Di Inggris, pasar susu formula
adalah yang terbesar kesebelas di dunia dan terus berkembang, dengan penjualan
diproyeksikan mencapai US$907 juta pada tahun 2019.