Anda di halaman 1dari 1

KLINIK MITRA SEHAT

Jalan A.Yani Km 121 RT 12 Desa Simpang 4,Asam-Asam Sungai Baru Kecamatan Jorong
Kabupaten Tanah Laut Provinsi Kalimantan Selatan
Kode Pos : 70881 - Telp 0512-2421-416 Email : klinikmitrasehat88@gmail.com

SURAT KETERANGAN KEMATIAN

Menerangkan dengan sebenarnya bahwa pasien dengan identitas:

Nama : Yunaidi
NIK : 6372052309650001
Tempat, Tanggal Lahir : Payakumbuh, 23-09-1965
Umur : 53 Tahun
Agama : Islam
Jenis Kelamin : Laki-laki
Alamat : Komp. Graha Falah Mandiri No.B-4 RT.034 RW.011 Kec.Banjarbaru Utara
Kota Banjarbaru
Keterangan : Henti Jantung pada pukul 11.58 Wita Post KLL.

Asam-Asam, 28 Desember 2022


Dokter yang memeriksa

Anda mungkin juga menyukai