aro mandiri inhealth FORMULIR RAWAT JALAN Nama Karyawan Nama Pasien Usia No Peserta Rumah Saki / Klinik [1dr Umum [ Ide. Spesialis I 1dr. Gigi 1.Anamnesa 2, Diagnosa 3.Terapi ces 4, Pemeriksaan Penunjang Lainnya PERNYATAAN KUASA TERTANGGUNG. Bersama ini Saya memberi kuasa kepada PT AJ InHealth Indonesia untuk mendapatkan segala keterangan/catatan medis deri Dokter, Rumah Sakit dan atau pihak lain sehubungan «dengan diagnosa dan atau pelayanan medis yang diberikan kepada Saya atau tertanggung lain dari keluarga Saya yang bethak, berdasarkan ketentuan yang berlaku. Saya menerangkan ‘dengan sebenar-benamya bahwa informasi yang diberikan dalam formulir ini adalah benar Tanggal : ‘Stempel Dokter Tanda Tangan Pasien TTD Dokter Yang Merawat Pac Soiabus, GecngSetsbudl 2.5 Sute 05-508 J HR RatunaSalé Kay 62, aka 12020 Tlp 021525 0800, Form ini WB cls dengan lnghap dn js, Hay Kis yang mamenunperyaratan yang an paces eb nat L