KLINIK GEMILANG PERSADA

Komplek Persada Raya 3 Rt 24 No 46 Blok A,

Kelurahan Handil Bakti, Kecamatan Alalak,
Kabupaten Barito Kuala 70582
Nomor telepon 0878 123 88 996

SURAT KETERANGAN SEHAT

Nomor 04/KGP/XI/2022

Yang bertanda tangan di bawah ini, Dokter Praktik Klinik Gemilang Persada, menyatakan
dengan sebenarnya bahwa
Nama : dr. Dina Aulia Fakhrina
Tempat, Tanggal Lahir : Martapura, 1 Juli 1993
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : Jl. Sultan Adam Komp. H. Iyus No.36 RT.23 Banjarmasin
Utara
Pekerjaan : Dokter Umum

Hasil Pemeriksaan
Berat/Tinggi Badan : 50 kg/150 cm
Tekanan Darah : 120/70 mmHg
Golongan Darah :O
Buta Warna : tidak
telah diperiksa dengan teliti dan dinyatakan dalam keadaan sehat.
Surat Keterangan Sehat ini dibuat guna keperluan pengurusan SIP Dokter.

Handil Bakti, 7 November 2022

dr. Fajar Gemilang Ramadani

SIP 503/446/021/SIP-D/DPMPTSP-BTL/2022