Rumah Sakit Ibu dan Anak “IBUNDA”

Jl. A. Syairani RT.004 RW.002 Kelurahan Sarang Halang Kecamatan Pelaihari Kabupaten Tanah Laut
Kalimantan Selatan
Telp. 0853 4948 3703 / 0821 5359 5776 / 0813 4974 9817
web: rsia-ibunda.com | e-mail: rsia.ibunda@outlook.com

SURAT KETERANGAN SEHAT

NO : 20 / I / 10 /RSIA.IBUNDA/2022

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Dokter : dr. Ajeng Setiyorini
SIP : 445/42/SIPDU/2016
menerangkan dengan sesungguhnya bahwa menurut pemeriksaan yang dilakukan atas diri :
Nama : Noor Sabah
Tempat/Tanggal Lahir : Pelaihari, 14 Januari 1995
Alamat : Jl. Beramban Raya Rt.020/Rw.007 Kel. Pelaihari Kec. Pelaihari

Telah diperiksa dengan teliti dan dinyatakan sehat / tidak sehat.

Surat keterangan sehat ini digunakan untuk melengkapi persyaratan untuk melengkapi persyaratan
pembuatan Surat Ijin Praktek.
Surat keterangan ini berlaku selama 3 (tiga) bulan sejak tanggal dikeluarkan.
Tinggi Badan : 145 cm
Tekanan Darah : 120/70 mmHg
Golongan Darah :B
Demikian surat keterangan ini agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya

Pelaihari, 11 Januari 2022

Dokter

dr. Ajeng Setiyorini

 Rumah Sakit Ibu dan Anak “IBUNDA”
Jl. A. Syairani RT.004 RW.002 Kelurahan Sarang Halang Kecamatan Pelaihari Kabupaten Tanah Laut
Kalimantan Selatan
Telp. 0853 4948 3703 / 0821 5359 5776 / 0813 4974 9817
web: rsia-ibunda.com | e-mail: rsia.ibunda@outlook.com

SURAT KETERANGAN SEHAT

NO : / / /RSB IBUNDA/

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Dokter : dr. Ajeng Setiyorini
SIP : 445/42/SIPDU/2016
menerangkan dengan sesungguhnya bahwa menurut pemeriksaan yang dilakukan atas diri :
Nama : Noni Dyah Kartika Sari
Tempat/Tanggal Lahir : Pelaihari, 27 Agustus 1996
Alamat : Ds. Sungai Riam RT 16 RW 07

Telah diperiksa dengan teliti dan dinyatakan sehat / tidak sehat.

Surat keterangan sehat ini digunakan untuk melengkapi persyaratan untuk melengkapi dokumen SIP.
Surat keterangan ini berlaku selama 3 (tiga) bulan sejak tanggal dikeluarkan.
Tinggi Badan : 155 cm
Tekanan Darah : 110/70 mmHg
Golongan Darah :B
Demikian surat keterangan ini agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya

Pelaihari, 19 Februari 2019

Dokter

dr. Ajeng Setiyorini