Anda di halaman 1dari 1

SURAT KETERANGAN MENINGGAL DUNIA

No. 095/ SKMD – 1302 / V1 / 2019

Yang bertanda tangan dibawah ini, Dokter Rumah Sakit Medika Stannia Sungailiat
menerangkan bahwa pada hari Sabtu tanggal Delapan bulan Juni tahun Dua Ribu
Sembilan Belas pukul 20.40 Waktu Indonesia Bagian Barat telah meninggal dunia:

Nama : ROSIHA
Tanggal Lahir/Umur: 17/10/47
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : Gg. Nias air ruay
Diagnosa : cardiac arrest

Demikianlah surat keterangan ini dibuat untuk digunakan seperlunya.

Sungailiat,08 Juni 2019


RS.MEDIKA STANNIA

dr.Adithia
Dokter memeriksa

Anda mungkin juga menyukai