SURAT PERNYATAAN

PERMOHONAN PENGEMBALIAN SHM

Yang bertanda tangan dibawah ini saya :

Nama : DR.H.Suardi, SE

Alamat : Jl. Cipinang Cempedak I/40, RT.013/RW.003, Jatinegara, Jaktim

No. KTP : 3175031106410002

Dengan hormat mengajukan permohonan kepada :

1. Julie Pangestu
2. Aditya Baramuli

Untuk mengembalikan SHM milik saya No. SHM : 01415, surat ukur No. 00010/2004 yang
beralamat di Jl. Cipinang Cempedak I/40, RT.013/RW.003, Jatinegara, Jaktim, Nomer Objek
Pajak : 317203000202100060, selambat-lambatnya pada tanggal 11 September 2019.

Saya mohon dengan sangat kerjasamanya.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dalam keadaan sehat jasmani dan rohani dan tanpa
ada unsur paksaan, untuk dapat dipergunakan dengan sebenar-benarnya dan sebaik-baiknya.

Jakarta, 10 September 2019

Yang Membuat Pernyataan

DR.H.Suardi, SE