Anda di halaman 1dari 1

SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :


Nama : Dita Putri Adityasari
Tempat, Tgl Lahir : Bojonegoro, 9 Juli 1991
Alamat : Desa Bulu RT 04 RW 01 Kec. Sugihwaras Kab.
Bojonegoro
No Telp / HP : 085204900891

Menyatakan bahwa saya bersedia untuk mendaftarkan SIP ke 1 sebagai dokter penanggung
jawab diklinik Medika Sejahtera sehingga untuk Klinik Muhammadiyah Kedungadem
menggunakan SIP ke 3.
Demikian surat pernyataan ini saya buat untuk dipergunakan sebagaiman mestinya.

Bojonegoro, 6 Agustus 2019

Yang membuat pernyataan,

dr. Dita Putri Adityasari

Anda mungkin juga menyukai