SURAT PERNYATAAN KESANGGUPAN

MENJADI KADER PENDAMPING IBU HAMIL

RISIKO TINGGI TAHUN 2023

Saya yang bertanda tangan di bawah ini,

Nama : Debora Eka Wahyu Fitri Kristina

Alamat : Jln.PUK Kampung Baru RT 001 RW 001 Desa Sumberrejo Kec.Sumberrejo

Kab.Bojonegoro

Nomor Telepon : 081615504513

Dengan ini menyatakan bahwa saya sanggup untuk menjadi kader Pendamping Ibu Hamil Risiko
Tinggi, Selama 6 Bulan dari Bulan Juli sampai dengan Bulan Desember 2023.

Selama mendampingi Ibu Hamil Risiko Tinggi akan mematuhi segala tugas dan tanggung jawab
selama pendampingan berlangsung sesuai ketentuan yang berlaku dan apabila saya tidak mematuhinya,
maka saya bersedia menerima sanksi yang diberikan sesuai ketentuan.

Demikian surat pernyataan kesanggupan ini saya buat dalam keadaan sadar serta tanpa adanya
paksaan dari pihak manapun.

Atas perhatiannya ,saya ucapkan terima kasih.

Bojonegoro, Juni 2023

Mengetahui
Kepala Puskesmas Sumberrejo Pembuat Pernyataan

drg.PRIMASARI
NIP.19800914 200501 2 013 Debora Eka Wahyu Fitri Kristina
 SURAT PERNYATAAN KESANGGUPAN
MENJADI KADER PENDAMPING IBU HAMIL
RISIKO TINGGI TAHUN 2023

Saya yang bertanda tangan di bawah ini,

Nama : Suwarti

Alamat : Jln.Sikatan No 367 RT 007 RW 003 Desa Sumberrejo Kec.Sumberrejo

Kab.Bojonegoro

Nomor Telepon : 0895606056238

Dengan ini menyatakan bahwa saya sanggup untuk menjadi kader Pendamping Ibu Hamil Risiko
Tinggi, Selama 6 Bulan dari Bulan Juli sampai dengan Bulan Desember 2023.

Selama mendampingi Ibu Hamil Risiko Tinggi akan mematuhi segala tugas dan tanggung jawab
selama pendampingan berlangsung sesuai ketentuan yang berlaku dan apabila saya tidak mematuhinya,
maka saya bersedia menerima sanksi yang diberikan sesuai ketentuan.

Demikian surat pernyataan kesanggupan ini saya buat dalam keadaan sadar serta tanpa adanya
paksaan dari pihak manapun.

Atas perhatiannya ,saya ucapkan terima kasih.

Bojonegoro, Juni 2023

Mengetahui
Kepala Puskesmas Sumberrejo Pembuat Pernyataan

drg.PRIMASARI
NIP.19800914 200501 2 013 Suwarti
 SURAT PERNYATAAN KESANGGUPAN
MENJADI KADER PENDAMPING IBU HAMIL
RISIKO TINGGI TAHUN 2023

Saya yang bertanda tangan di bawah ini,

Nama : Siti Sholikah

Alamat : Dusun Kedungwaru RT 004 RW 003 Desa Pekuwon Kec.Sumberrejo

Kab.Bojonegoro

Nomor Telepon : 0881036654590

Dengan ini menyatakan bahwa saya sanggup untuk menjadi kader Pendamping Ibu Hamil Risiko
Tinggi, Selama 6 Bulan dari Bulan Juli sampai dengan Bulan Desember 2023.

Selama mendampingi Ibu Hamil Risiko Tinggi akan mematuhi segala tugas dan tanggung jawab
selama pendampingan berlangsung sesuai ketentuan yang berlaku dan apabila saya tidak mematuhinya,
maka saya bersedia menerima sanksi yang diberikan sesuai ketentuan.

Demikian surat pernyataan kesanggupan ini saya buat dalam keadaan sadar serta tanpa adanya
paksaan dari pihak manapun.

Atas perhatiannya ,saya ucapkan terima kasih.

Bojonegoro, Juni 2023

Mengetahui
Kepala Puskesmas Sumberrejo Pembuat Pernyataan

drg.PRIMASARI
NIP.19800914 200501 2 013 Siti Sholikah
 SURAT PERNYATAAN KESANGGUPAN
MENJADI KADER PENDAMPING IBU HAMIL
RISIKO TINGGI TAHUN 2023

Saya yang bertanda tangan di bawah ini,

Nama : Siti Muzayanah

Alamat : Dusun Tanggungan RT 013 RW 002 Desa Pejambon Kec.Sumberrejo

Kab.Bojonegoro

Nomor Telepon : 082232053759

Dengan ini menyatakan bahwa saya sanggup untuk menjadi kader Pendamping Ibu Hamil Risiko
Tinggi, Selama 6 Bulan dari Bulan Juli sampai dengan Bulan Desember 2023.

Selama mendampingi Ibu Hamil Risiko Tinggi akan mematuhi segala tugas dan tanggung jawab
selama pendampingan berlangsung sesuai ketentuan yang berlaku dan apabila saya tidak mematuhinya,
maka saya bersedia menerima sanksi yang diberikan sesuai ketentuan.

Demikian surat pernyataan kesanggupan ini saya buat dalam keadaan sadar serta tanpa adanya
paksaan dari pihak manapun.

Atas perhatiannya ,saya ucapkan terima kasih.

Bojonegoro, Juni 2023

Mengetahui
Kepala Puskesmas Sumberrejo Pembuat Pernyataan

drg.PRIMASARI
NIP.19800914 200501 2 013 Siti Muzayanah
 SURAT PERNYATAAN KESANGGUPAN
MENJADI KADER PENDAMPING IBU HAMIL
RISIKO TINGGI TAHUN 2023

Saya yang bertanda tangan di bawah ini,

Nama : Sumarmi

Alamat : Dusun Badug RT 002 RW 001 Desa Sumuragung Kec.Sumberrejo

Kab.Bojonegoro

Nomor Telepon : 081217438429

Dengan ini menyatakan bahwa saya sanggup untuk menjadi kader Pendamping Ibu Hamil Risiko
Tinggi, Selama 6 Bulan dari Bulan Juli sampai dengan Bulan Desember 2023.

Selama mendampingi Ibu Hamil Risiko Tinggi akan mematuhi segala tugas dan tanggung jawab
selama pendampingan berlangsung sesuai ketentuan yang berlaku dan apabila saya tidak mematuhinya,
maka saya bersedia menerima sanksi yang diberikan sesuai ketentuan.

Demikian surat pernyataan kesanggupan ini saya buat dalam keadaan sadar serta tanpa adanya
paksaan dari pihak manapun.

Atas perhatiannya ,saya ucapkan terima kasih.

Bojonegoro, Juni 2023

Mengetahui
Kepala Puskesmas Sumberrejo Pembuat Pernyataan

drg.PRIMASARI
NIP.19800914 200501 2 013 Sumarmi
 SURAT PERNYATAAN KESANGGUPAN
MENJADI KADER PENDAMPING IBU HAMIL
RISIKO TINGGI TAHUN 2023

Saya yang bertanda tangan di bawah ini,

Nama : Mafrudhotul Mutjahidah

Alamat : Dusun Nglalu RT 001 RW 004 Desa Pekuwon Kec.Sumberrejo

Kab.Bojonegoro

Nomor Telepon : 082337188915

Dengan ini menyatakan bahwa saya sanggup untuk menjadi kader Pendamping Ibu Hamil Risiko
Tinggi, Selama 6 Bulan dari Bulan Juli sampai dengan Bulan Desember 2023.

Selama mendampingi Ibu Hamil Risiko Tinggi akan mematuhi segala tugas dan tanggung jawab
selama pendampingan berlangsung sesuai ketentuan yang berlaku dan apabila saya tidak mematuhinya,
maka saya bersedia menerima sanksi yang diberikan sesuai ketentuan.

Demikian surat pernyataan kesanggupan ini saya buat dalam keadaan sadar serta tanpa adanya
paksaan dari pihak manapun.

Atas perhatiannya ,saya ucapkan terima kasih.

Bojonegoro, Juni 2023

Mengetahui
Kepala Puskesmas Sumberrejo Pembuat Pernyataan

drg.PRIMASARI
NIP.19800914 200501 2 013 Mafrudhotul Mutjahidah
 SURAT PERNYATAAN KESANGGUPAN
MENJADI KADER PENDAMPING IBU HAMIL
RISIKO TINGGI TAHUN 2023

Saya yang bertanda tangan di bawah ini,

Nama : Hartini

Alamat : Dusun Medalem Timur RT 002 RW 004 Desa Prayungan Kec.Sumberrejo

Kab.Bojonegoro

Nomor Telepon : 085603530105

Dengan ini menyatakan bahwa saya sanggup untuk menjadi kader Pendamping Ibu Hamil Risiko
Tinggi, Selama 6 Bulan dari Bulan Juli sampai dengan Bulan Desember 2023.

Selama mendampingi Ibu Hamil Risiko Tinggi akan mematuhi segala tugas dan tanggung jawab
selama pendampingan berlangsung sesuai ketentuan yang berlaku dan apabila saya tidak mematuhinya,
maka saya bersedia menerima sanksi yang diberikan sesuai ketentuan.

Demikian surat pernyataan kesanggupan ini saya buat dalam keadaan sadar serta tanpa adanya
paksaan dari pihak manapun.

Atas perhatiannya ,saya ucapkan terima kasih.

Bojonegoro, Juni 2023

Mengetahui
Kepala Puskesmas Sumberrejo Pembuat Pernyataan

drg.PRIMASARI
NIP.19800914 200501 2 013 Hartini
 SURAT PERNYATAAN KESANGGUPAN
MENJADI KADER PENDAMPING IBU HAMIL
RISIKO TINGGI TAHUN 2023

Saya yang bertanda tangan di bawah ini,

Nama : Galuh Kurnia Sari

Alamat : Dusun Badug RT 004 RW 002 Desa Sumuragung Kec.Sumberrejo

Kab.Bojonegoro

Nomor Telepon : 085655126218

Dengan ini menyatakan bahwa saya sanggup untuk menjadi kader Pendamping Ibu Hamil Risiko
Tinggi, Selama 6 Bulan dari Bulan Juli sampai dengan Bulan Desember 2023.

Selama mendampingi Ibu Hamil Risiko Tinggi akan mematuhi segala tugas dan tanggung jawab
selama pendampingan berlangsung sesuai ketentuan yang berlaku dan apabila saya tidak mematuhinya,
maka saya bersedia menerima sanksi yang diberikan sesuai ketentuan.

Demikian surat pernyataan kesanggupan ini saya buat dalam keadaan sadar serta tanpa adanya
paksaan dari pihak manapun.

Atas perhatiannya ,saya ucapkan terima kasih.

Bojonegoro, Juni 2023

Mengetahui
Kepala Puskesmas Sumberrejo Pembuat Pernyataan

drg.PRIMASARI
NIP.19800914 200501 2 013 Galuh Kurnia Sari
 SURAT PERNYATAAN KESANGGUPAN
MENJADI KADER PENDAMPING IBU HAMIL
RISIKO TINGGI TAHUN 2023

Saya yang bertanda tangan di bawah ini,

Nama : Aniek Sugiyati

Alamat : Dusun Kedungwaru RT 003 RW 003 Desa Pekuwon Kec.Sumberrejo

Kab.Bojonegoro

Nomor Telepon : 085330201029

Dengan ini menyatakan bahwa saya sanggup untuk menjadi kader Pendamping Ibu Hamil Risiko
Tinggi, Selama 6 Bulan dari Bulan Juli sampai dengan Bulan Desember 2023.

Selama mendampingi Ibu Hamil Risiko Tinggi akan mematuhi segala tugas dan tanggung jawab
selama pendampingan berlangsung sesuai ketentuan yang berlaku dan apabila saya tidak mematuhinya,
maka saya bersedia menerima sanksi yang diberikan sesuai ketentuan.

Demikian surat pernyataan kesanggupan ini saya buat dalam keadaan sadar serta tanpa adanya
paksaan dari pihak manapun.

Atas perhatiannya ,saya ucapkan terima kasih.

Bojonegoro, Juni 2023

Mengetahui
Kepala Puskesmas Sumberrejo Pembuat Pernyataan

drg.PRIMASARI
NIP.19800914 200501 2 013 Aniek Sugiyati
 SURAT PERNYATAAN KESANGGUPAN
MENJADI KADER PENDAMPING IBU HAMIL
RISIKO TINGGI TAHUN 2023

Saya yang bertanda tangan di bawah ini,

Nama : Sri Puji Astutik

Alamat : Desa Tlogohaji RT 001 RW 001 Kec.Sumberrejo

Kab.Bojonegoro

Nomor Telepon : 085815349014

Dengan ini menyatakan bahwa saya sanggup untuk menjadi kader Pendamping Ibu Hamil Risiko
Tinggi, Selama 6 Bulan dari Bulan Juli sampai dengan Bulan Desember 2023.

Selama mendampingi Ibu Hamil Risiko Tinggi akan mematuhi segala tugas dan tanggung jawab
selama pendampingan berlangsung sesuai ketentuan yang berlaku dan apabila saya tidak mematuhinya,
maka saya bersedia menerima sanksi yang diberikan sesuai ketentuan.

Demikian surat pernyataan kesanggupan ini saya buat dalam keadaan sadar serta tanpa adanya
paksaan dari pihak manapun.

Atas perhatiannya ,saya ucapkan terima kasih.

Bojonegoro, Juni 2023

Mengetahui
Kepala Puskesmas Sumberrejo Pembuat Pernyataan

drg.PRIMASARI
NIP.19800914 200501 2 013 Sri Puji Astutik
 SURAT PERNYATAAN KESANGGUPAN
MENJADI KADER PENDAMPING IBU HAMIL
RISIKO TINGGI TAHUN 2023

Saya yang bertanda tangan di bawah ini,

Nama : Siti Ma’rifatul Meilia

Alamat : Dusun Pejambon RT 005 RW 001 Desa Pejambon Kec.Sumberrejo

Kab.Bojonegoro

Nomor Telepon : 082333885107

Dengan ini menyatakan bahwa saya sanggup untuk menjadi kader Pendamping Ibu Hamil Risiko
Tinggi, Selama 6 Bulan dari Bulan Juli sampai dengan Bulan Desember 2023.

Selama mendampingi Ibu Hamil Risiko Tinggi akan mematuhi segala tugas dan tanggung jawab
selama pendampingan berlangsung sesuai ketentuan yang berlaku dan apabila saya tidak mematuhinya,
maka saya bersedia menerima sanksi yang diberikan sesuai ketentuan.

Demikian surat pernyataan kesanggupan ini saya buat dalam keadaan sadar serta tanpa adanya
paksaan dari pihak manapun.

Atas perhatiannya ,saya ucapkan terima kasih.

Bojonegoro, Juni 2023

Mengetahui
Kepala Puskesmas Sumberrejo Pembuat Pernyataan

drg.PRIMASARI
NIP.19800914 200501 2 013 Siti Ma’rifatul Meilia
 SURAT PERNYATAAN KESANGGUPAN
MENJADI KADER PENDAMPING IBU HAMIL
RISIKO TINGGI TAHUN 2023

Saya yang bertanda tangan di bawah ini,

Nama : Ainis Fadlilah

Alamat : Desa Deru RT 001 RW 001 Kec.Sumberrejo

Kab.Bojonegoro

Nomor Telepon : 082228090888

Dengan ini menyatakan bahwa saya sanggup untuk menjadi kader Pendamping Ibu Hamil Risiko
Tinggi, Selama 6 Bulan dari Bulan Juli sampai dengan Bulan Desember 2023.

Selama mendampingi Ibu Hamil Risiko Tinggi akan mematuhi segala tugas dan tanggung jawab
selama pendampingan berlangsung sesuai ketentuan yang berlaku dan apabila saya tidak mematuhinya,
maka saya bersedia menerima sanksi yang diberikan sesuai ketentuan.

Demikian surat pernyataan kesanggupan ini saya buat dalam keadaan sadar serta tanpa adanya
paksaan dari pihak manapun.

Atas perhatiannya ,saya ucapkan terima kasih.

Bojonegoro, Juni 2023

Mengetahui
Kepala Puskesmas Sumberrejo Pembuat Pernyataan

drg.PRIMASARI
NIP.19800914 200501 2 013 Ainis Fadlilah