SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Kusnul Ciptanila Yuni K

NIK (Nomor KTP) : 351909510697001

Tempat/Tanggal Lahir : Madiun/11 Juni 1997

Telepon : 082244848534

Email : khusnul.ciptanila@gmail.com

Alamat : Dusun 03, Desa Bibrik, RT 017 RW 006, Kecamatan Jiwan,

Kabupaten Madiun

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Saya merupakan pelamar Seleksi Calon Dosen Tetap Universitas di Lingkungan

Universitas Airlangga Tahun 2023
2. Saya tidak menjadi anggota atau pengurus partai politik atau terlibat politik praktis
3. Saya bersedia digugurkan/ dibatalkan keikutsertaan/kelulusan saya pada seleksi ini,
apabila dikemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya, dalam keadaan sadar, dan
tanpa ada paksaan oleh pihak manapun.

Madiun, 6 Juli 2023

Yang membuat pernyataan,

(Kusnul Ciptanila Yuni K)