SURAT PERNYATAAN

TIDAK SEDANG MENERIMA BEASISWA DARI INSTANTSI/LEMBAGA LAIN

Saya Yang Bertanda Tangan Di Bawah Ini :

Nama : Amnah Safitri

Tempat/ tgl. Lahir : Desa Muara Jambi, 21 Oktober 2002
Alamat : Dusun Danau Kelari, Rt 09 Desa Muaro Jambi Kec. Maro Sebo
Kab. Muaro Jambi
Prodi / perguruan tinggi : Aqidah Dan Filsafat Islam
Nomor induk mahasiswa : 302210007

Dengan ini menyatakan , bahwa saya tidak sedang menerima beasiswa dari instansi/Lembaga
lain. Apabila dikemudian hari ternyata pernyataan ini tidak benar, saya bersedia dikenakan
sanksi sesuai dengan peraturan dan ketentuan yang berlaku serta mengembalikan beasiswa
yang sudah diterima ke pemerintah provinsi jambi.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya tanpa ada paksaan dari pihak
manapun.

Mengetahui,
WD 3 Bidang Kemahasiswaan Dan Pemohon
Kerjasama Luar.

Dr. Masiyan, M.Ag Amnah Safitri

NIP. 197307132005011006
 SURAT PERNYATAAN BERTANGGUNG JAWAB MUTLAK

Dalam rangka penggunaan bantuan beasiswa pemerinta provinsi jambi tahun 2023, maka
yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama Mahasiswa : Amnah Safitri

Nim/Nrm : 302210007
Jurusan : Aqidah Dan Filsafat Islam
Nama perguruan tinggi : Uin Sulthan Thaha Saifuddin Jambi
Nama orang tua/ wali : Dermawan
Alamat rumah : Dusun Danau Kelari, Rt 09 Desa Muaro Jambi
Kec. Maro, Kab. Muaro Jambi
Nomor telp./ handpone : 081263211908

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya :

1. Bersedia mempergunakan program beasiswa pemerintah provinsi jambi tahun 2023
untuk pemenuhan biaya dalam rangka menuntut ilmu diperguruan tinggi.

2. Menggunaka program beasiswa pemerintah provinsi jambi tahun 2023 secara jujur,
transparan dan bertanggung jawab.

3. Apabila melanggar hal-hal yang telah saya nyatakan dalam surat pernyataan ini, maka
saya bersedia mengembalikan pemberian program beasiswa pemerintah provinsi
jambi tahun 2023.

Jambi juli 2023

penerima program beasiswa
Mengetahui
orang tua

Dermawan Amnah Safitri

 SURAT PERMOHONAN BANTUAN BEASISWA

Kpd Yth
Gubenur jambi Dr. H. Al Haris, S.Sos., M.H. 
Di Tempat.
Hal : Permohonan Beasiswa

Saya Yang Bertanda Tangan Di Bawah Ini:

Nama : Amnah Safitri

Tempat/Tanggal Lahir: Desa Muaro Jambi, 21 Oktober 2002
Universitas : Uin Sulthan Thaha Saifuddin Jambi
Fakultas : Ushuluddin Dan Studi Agama
Program Studi : Aqidah Dan Filsafat Islam
Semester :
No. Hp : 081263211908
Dengan surat ini saya mengajukan permohonan beasiswa kepada bapak gubenur jambi untuk
program kuliah beasiswa S1.

Sebagai bahan pertimbangan, saya juga telah melampirkan beberapa berkas persyaratan
sebagai berikut:

1. Penduduk Provinsi Jambi, Ktp/Kk

2. Fotocopy Kartu Tanda Mahasiswa
3. Surat Permohonan Kepada Gubenur
4. Surat Aktif Kuliah Dan Fotocopy Kartu Hasil Studi Semester
5. Sertifikat Akreditasi Program Studi
6. Surat Keterangan Kurang Mampu
7. Melampirkan Rencana Penggunaan Dana
8. Surat Pernyataan Tidak Sedang Menerima Beasiswa Lain
9. Surat Pernyataan Bertanggung Jawab.