Bojonegoro, Desember 2019

Kepada :
Yth Ibu Bupati Bojonegoro .
Di-
Lampiran : 1 (satu) berkas BOJONEGORO
Hal : RAB Bantuan Sosial beasiswa

Sehubungan adanya Program Bantuan Beasiswa Diploma dan

Sarjana Keluarga Miskin dari Pemkab Bojonegoro, kami :
Nama : MUHAMAD FAUZI
Alamat : RT 06 / RW 004 DESA SUMBERJOKIDUL KEC.
SUKOSEWU KAB. BOJONEGORO
Mahasiswa :UNIVERSITAS NADHLATUL ULAMA SUNAN GIRI
BOJONEGORO (UNUGIRI)

BBOJONEGOROBojonegoro
bermaksud mengajukan permohonan bantuan kepada Bapak untuk dapat
memfasilitasi kegiatan pendidikan kami dan bantuan biaya sebesar
Rp. 2.000.000,- (dua juta rupiah).
Bantuan tersebut akan dipergunakan untuk biaya-biaya sebagai
berikut :

1. Biaya SPP : Rp 2.000.000

Jumlah : Rp 2.000.000

Sebagai bahan pertimbangan Bapak, secara lengkap kami

lampirkan proposal kegiatan dimaksud.
Demikian permohonan kami, atas perkenan dan bantuan Bapak
diucapkan terima kasih.

Hormat kami,

MUHAMAD FAUZI
 CONTOH 3

Kwitansi No :
Telah terima dari BUPATI BOJONEGORO
Uang sejumlah ==// Dua juta rupiah //==

Untuk pembayaran Bantuan Beasiswa Diploma dan Sarjana Keluarga

Kurang
Mampu Pemkab Bojonegoro tahun 2019

Bojonegoro,17 Desember
2019
yang menerima,

MUHAMAD FAUZI NA

Terbilang Rp. 2.000.000,-

Mengetahui Mengetahui
Plt. Kepala BPKAD SELAKU BENDAHARA PENGELUARAN
PKKD KHUSUS

LULUK ALIFAH, SE.MM HILDIANA,SE

NIP. 19691128 200312 2 008 NIP. 19650117 201001 2 001
 PAKTA INTEGRITAS

Yang bertanda tangan dibawah ini kami :

Nama : MUHAMAD FAUZI

Alamat : RT 06 / RW 04 DESA SUMBERJOKIDUL, KEC. SUKOSEWU,
KAB. BOJONEGORO
Mahasiswa : UNIVERSITAS NADHLATUL ULAMA SUNAN GIRI
BOJONEGORO (UNUGIRI)
Menyatakan bahwa :

1. Kami benar-benar penerima bantuan sosial beasiswa dari dana Anggaran

Pendapatan dan Belanja Daerah (APBD) Kabupaten Bojonegoro Tahun
2019 sebesar Rp 2.000.000,- ( dua juta rupiah)
2. Bantuan sosial yang kami terima tersebut akan kami pergunakan dan kami
pertanggungjawabkan sesuai dengan proposal yang kami ajukan sesuai
dengan ketentuan.
3. Kelalaian terhadap kewajiban sebagaimana dimaksud angka 2 (dua) di atas
sepenuhnya menjadi tanggungjawab kami selaku penerima dana baik
secara administratif maupun materiil.

Demikian Pakta Intergritas ini kami buat dan akan kami laksanakan
sebagaimana mestinya.

Bojonegoro, Desember 2019

Kami yang menyatakan,

MUHAMAD FAUZILINDA ARTISNA

SEPTIANA
MMMUHAMMAD BADRUL UMAM ARTISNA
 Bojonegoro, Desember 2019
Kepada :
YthIbu Bupati Bojonegoro
Di-
Lampiran : 1 (satu) berkas BOJONEGORO
Hal : Permohonan Pencairan
Bantuan Beasiswa

Dengan hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : MUHAMAD FAUZI

Tempat/tanggal lahir : BOJONEGORO. 21 OKTOBER 1995
Jenis Kelamin : LAKI-LAKI
Agama : Islam ARTISNA SEPTIANA
Alamat : RT 06 / RW 04 DESA SUMBERJOKIDUL, KEC.
SUKOSEWU, KAB. BOJONEGORO
Mahasiswa : UNIVERSITAS NADHLATUL ULAMA SUNAN
GIRI BOJONEGORO (UNUGIRI)
Fakultas/Jurusan : PENDIDIKAN JASMANI KESEHATAN & REKREASI
No. Handphone : 085 731 989 501
Bersama surat ini saya bermaksud mengajukan permohonan beasiswa
kepada Bapak Bupati Bojonegoro untuk biaya kuliah saya, adapun sebagai
bahan pertimbangan, berikut saya lampirkan berkas sebagai berikut :
1. Surat Permohonan Beasiswa
2. Surat keterangan aktif kuliah
3. Surat keterangan tidak mampu
4. Foto copy KK
5. Foto copy nilai KHS
6. Foto copy KTP
7. Foto copy KTM
8. REK BANK JATIM
9. Fotcopy rekening Bank Jatim

Demikian surat permohonan bantuan ini saya buat atas perhatian dan
bantuan Bapak Bupati Bojonegoro saya sampaikan terima kasih.

Hormat kami,

MUHAMAD FAUZI
 Muhammad ammmm YAJMA’UDDIN

Bojonegoro, Desember 2019

Kepada :
Yth. Ibu Bupati Bojonegoro
Melalui BPKAD
Di
Lampiran: 1 (satu) berkas BOJONEGORO
Hal : Laporan Penggunaan dana
bantuan beasiswa

Bersama ini kami sampaiakan kepada Bapak Bupati , Laporan

Penggunaan Dana Bantuan Beasiswa Diploma dan Sarjana Keluarga
kurang mampu dari Pemkab Bojonegoro tahun 2019 yang telah kami
terima sebesar Rp. 2.000.000,- ( Dua juta rupiah). Dengan peruntukan
sebagaimana rincian sebagai berikut :

1. Biaya Skripsi : Rp 2.000.000

Jumlah : Rp 2.000.000

Dokumen pendukung penggunaan dana sebagaimana tersebut

diatas kami simpan sesuai dengan ketentuan yang berlaku sebagaimana
surat pernyataan Tanggung Jawab Penggunaan Bantuan Beasiswa
Diploma dan Sarjana Keluarga kurang mampu dari Pemkab Bojonegoro
tahun 2019 terlampir.

Demikian disampaikan untuk menjadikan maklum.

Hormat kami,
Penerima Bantuan Sosial

MUHAMAD FAUZI

Tembusan disampaiakan kepada;

Yth. Kepala Bagian Kesra Pemkab Bojonegoro.
 SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB
PENGGUNAAN BANTUAN BEASISWA DIPLOMA DAN SARJANA KELUARGA
KURANG MAMPU PEMKAB BOJONEGORO TAHUN 2019

Yang bertanda tangan dibawah ini

Nama : MUHAMAD FAUZI

Alamat : RT 06 / RW 04 DESA SUMBERJOKIDUL , KEC.
SUKOSEWU, KAB. BOJONEGORO
Mahasiswa : UNIVERSITAS NADHLATUL ULAMA SUNAN GIRI
BOJONEGORO (UNUGIRI)
selaku mahasiswa penerima bantuan beasiswa diploma dan sarjana keluarga
kurang mampu dari Pemkab Bojonegoro tahun 2019 menyatakan bertanggung
jawab atas penggunaan dana bantuan Sosial yang telah kami terima, sesuai
Keputusan Bupati Sebesar Rp. 2.000.000,- ( Dua Juta Rupiah ) dan
membuktikan penggunaan dana tersebut sesuai dengan peruntukannya.
Bukti-bukti penggunaan dana dimaksud kami simpan dengan baik sesuai
ketentuan.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya.

Bojonegoro, Desember 2019

Yang menyatakan,

MUHAMAD FAUZI
 PERMOHONAN BANTUAN BEASISWA
PEMERINTAH KABUPATEN BOJONEGORO

Yang menyusun :
Nama : MUHAMAD FAUZI
Alamat : RT 06/ RW 04 Desa Sumberjokidul,
Kec. sukosewu, Kab. Bojonegoro
No. telf : 085731989501

UNIVERSITAS NADHLATUL ULAMA SUNAN GIRI

BOJONEGORO