Lampiran : 1 (satu) Berkas

Hal : Permohonan Bantuan Beasiswa Mahasiswa Berprestasi

Kepada
Yth. Bapak Gubernur Sulawesi
Tenggara
di –
kendari
Dengan hormat.
Sehubungan dengan Program Beasiswa Masyarakat Berprestasi Tahun 2019, saya yang bertanda
tangan di bawah ini :

Nama Lengkap : MIRANTI GUSTIN

NIK : 7404115908980001
NIM : P201601127
Tempa/Tanggal Lahir : Dongkala, 19 Agustus 1998
Pekerjaan : Mahasiswa
Perguruan Tinggi Asal : STIKES Mandala Waluya Kendari
Akreditasi Universitas :C
Prodi/Jurusan : Sarjana (S-1) / Keperawatan
Semester : 6 (Enam)
Indeks Prestasi : 3,3
Alamat Rumah : Kel. Saragi Kec. Pasar Waji Kab. Buton
Nomor Hp : 082396220210
Alamat E-mail : miranty12345@gmail.com

Dengan ini mengajukan permohonan kepada Bapak Gubernur Sulawesi Tenggara agar berkenan
memberikan bantuan dana pendidikan dana pendidikan demi kelancaran perkuliahan yang
sedang saya jalani.

Sebagai bahan pertimbanganbagi bapak, bersama ini saya lampirkan :

1. Foto Copy KTP;

2. Foto Copy Kartu Keluarga;
3. Foto Copy Kartu Mahasiswa;
4. Surat Keterangan Aktif Kuliah Dari Universitas;
5. Surat Keterangan Akreditasi Program Studi;
6. Kartu Hasil Studi (KHS);
7. Surat Pernyataan Sedang Tidak Menerima Beasiswa dari Lembaga Lain ;
8. Surat Keterangan dari Perguruan Tinggi Sedang Tidak Menerima Beasiswa dari Tempat
Lain;
9. Foto Copy Pembayaran SPP ;

Demikian permohonan ini saya buat, dengan harapan semoga Bapak dapat mengabulkan
permohonan saya. Atas bantuan dan perhatian Bapak, Saya ucapkan terima kasih.

Kendari, 22 Maret 2019

Hormat saya
Yang Bermohon

Miranti Gustin