MAJELIS PENDIDIKAN DASAR DAN MENENGAH

SMA MUHAMMADIYAH 1 WONOGIRI

( Terakreditasi B )
Alamat: Jalan Perwakilan No. 1, Sanggrahan, Giripurwo, Wonogiri
Telp. (0273) 321371

PAKTA INTEGRITAS
BANTUAN SISWA MISKIN / BSM
TAHUN 2019

Dengan ini saya menyatakan berkomitmen menerima bantuan siswa miskin / BSM. Untuk kepentingan
biaya sekolah

Atas diterimanya SAYA sebagai penerima bantuan siswa miskin / BSM , saya lampirkan :

1. Kwitansi rangkap 3 bermaterai 6.000 rangkap 3

2. SKTM asli dan fotocopy rangkap 2
3. Fotocopy KK, KTP orang tua, KTP / Kartu pelajar masing masing rangkap 3
4. Pakta Integritas bermaterai 6.000 rangkap 3
5. Rencana Penggunaan Dana Bansos rangkap 3

Dan apabila data yang saya sampaikan untuk mendaftar tersebut tersebut tidak benar, maka saya siap
menanggung resikonya .

Demikian pernyataan ini kami buat dengan dilandasi keikhlasan dan kejujuran.

Wonogiri, 25 Februari 2019

Mengetahui Yang Membuat

Kepala Sekolah

.....................................................................................
Drs. Tri Kuncoro, M.Pd
NIP. -