FORM PERMOHONAN

Lampiran : Satu Rangkap

Hal : Permohonan Bantuan
Beasiswa Masyarakat Berprestasi

Yth, Bapak Gubernur Provinsi Sulawesi Tenggara

di-
Tempat
Dengan hormat,
Sehubungan dengan Program Beasiswa Masyarakat Berprestasi, saya yang bertanda tangan di
bawah ini :
Nama Lengkap : Awaluddin
Nik : 7406102107950001
Nim : 1908046032
Tempat/Tanggal Lahir : Desa Toburi, Bombana/21,Juli 1995 (24 thn)
Perguruan Tinggi/Univ : Universitas Ahmad Dahlan Yogyakarta
Akreditasi Program Studi :B
Fakultas : Pascasarjana UAD
Prodi/Jurusan : Magister Manajemen Pendidikan
Semester : 1(satu)
Indeks Prestasi (IP)/IPK : -- (menuggu KHS)
PT/Sekolah Asal : Universitas Halu Oleo (S-1)
Alamat Rumah : Lr. Jati Desa toburi, Kec, Poleang Utara, Bombana
Nomor HP : 082285266162 (Hp)
Alamat Email : awaluddinali120@gmail.com
Dengan ini mengajukan permohonan kepada Bapak Gubernur Sulawesi Tenggara agar berkenaan
memberikan bantuan dana pendidikan demi kelancaran perkuliahan yang sedang saya jalani.
Sebagai bahan pertimbangan bagi Bapak, bersama ini saya lampirkan :
1. Foto Copy KTP;
2. Foto Copy Kartu Keluarga;
3. Foto Copy Kartu Mahasiswa;
4. Surat Keterangan Aktif Kuliah dari Universitas;
5. Surat Keterangan Akreditasi Program Studi
6. Kartu Hasil Studi; (Menyusul)
7. Surat Pernyataan Sedang Tidak Menerima Beasiswa dari Tempat Lain;
8. Surat Rekomendasi/Keterangan dari Perguruan Tinggi Sedang Tidak Menerima
Beasiswa dari tempat lain;
9. Terdaftar di Pangkalan Data Pendidikan Tinggi (PDPT)/Forlap Dikti di buktikan
dengan tangkapan layar (screenshot) Tampilan PDPT dan di legalisir oleh Perguruan
Tinggi Masing-masing.
Demikian permohonan ini saya buat, dengan harapan semoga Bapak dapat mengabulkan
permohonan saya, atas bantuan dan perhatian bapak saya ucapakan banyak terima kasih.

YOGYAKARTA
20 April, 2020.

AWALUDDIN