Jember, 12 Mei 2020

Kepada
Yth. Ibu Bupati Jember
Di Tempat
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : Ririn Mujiati
Tempa, Tanggal Lahir : Jember, 23 April 1976
NIM : 2020186207B0004
Semester : I
Program Studi : PG PAUD
Fakultas : Fakultas Ilmu Pendidikan
Perguruan Tinggi : IKIP PGRI Jember
Alamat Kost : -
Alamat Rumah : Dusun Krajan
Nomor HP Mahasiswa : 082 141 788 344
Nomor HP Orang Tua : 085 232 252 081

Mengajukan permohonan bantuan “Beasiswa Utusan Daerah” dari Pemerintah Kabupaten

Jember, sebagai bahan pertimbangan Ibu, adapun persyaratan dalam Surat Permohonan ini
antara lain :
a. 2 Lembar Pas Foto ukuran 4x6 berwarna
b. Surat pernyataan tidak sedang menerima beasiswa dari sumber lain
c. 1 lembar fotocopy Kartu Tanda Mahasiswa (KTM)*)
d. 1 lembar fotocopy SK Awal sebagai Guru PAUD
e. 1 lembar fotocopy SK terakhir sebagai Guru PAUD
f. 1 lembar surat keterangan aktif mengajar
g. 1 lembar fotocopy tanda bukti pembayaran saat registrasi
h. 1 lembar fotocopy Kartu Keluarga (KK)
i. 1 lembar fotocopy kartu tanda penduduk orang tua (Ayah dan Ibu)
j. 1 lembar fotocopy kartu tanda penduduk (mahasiswa pengusul beasiswa)
k. 1 lembar surat keterangan tidak mampu (SKTM) dari Desa.
Demikian surat permohonan ini saya buat, besar harapan saya untuk dapat memperoleh
bantuan “Beasiswa Utusan Daerah” dari Pemerintah Kabupaten Jember. atas perhatian
ibu disampaikan terima kasih.

Hormat Saya,
Pemohon,

RIRIN MUJIATI
*) Khusus bagi yang sudah punya
 SURAT PERNYATAAN
TIDAK SEDANG MENERIMA BEASISWA DARI SUMBER LAIN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Ririn Mujiati
NIM : 2020186207B0004
Semester :I
Program Studi : S1 PAUD
Fakultas : Fakultas Ilmu Pendidikan
Perguruan Tinggi : IKIP PGRI Jember
Alamat : Dusun Krajan
No. HP : 081 141 788 344

Dengan ini menyatakan bahwa saya tidak sedang menerima beasiswa dari sumber atau
Lembaga/Instansi/Yayasan manapun. Apabila di kemudian hari ditemukan bahwa pernyataan
ini tidak benar, saya siap mengembalikan dana beasiswa yang saya terima pada Pemerintah
Kabupaten Jember.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya tanpa paksaan dan tekanan dari
pihak manapun.

Jember, 12 Mei 2020

Yang membuat pernyataan,

RIRIN MUJIATI