SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama : Alm. Kyai Safii
Alamat : Loji Kidul Kaliwining Rambipuji Jember
Disebut PIHAK PERTAMA, yang akan diwakilkan oleh ahli warisnya.

1. Nama : Nur Azizah

Alamat : Loji Kidul Kaliwining Rambipuji Jember
Disebut PIHAK KEDUA

Dengan ini PIHAK PERTAMA menjual tanah milik PIHAK PERTAMA seluas 1765
meter persegi kepada pihak kedua senilai Rp. ........................................
(................................................................................................................................).
Kedua Pihak sepakat mengadakan perjanjian sebagai berikut :
 Pihak Pertama akan membagikan hasil penjualan tanah dari Pihak Kedua kepada
lima ahli warisnya yaitu :
o Nama : Ridho / Rudi
Alamat : Mangaran Ajung
o Nama : Nur Ali
Alamat : Batam
o Nama : Ali Yasin
Alamat : Loji Kidul Kaliwining Rambipuji Jember
o Nama : Abdul Halim
Alamat : Curahmluwo Rowotamtu Rambipuji Jember
o Nama : Siti Hasanah
Alamat : Loji Kidul Kaliwining Rambipuji Jember
Demikian surat ini kami tuliskan dengan sebenar-benarnya dan dalam keadaan sadar.

Jember, .....................2020
Perwakilan Pertama Pihak Kedua

(..........................) ( Nur Azizah )

Kasun RT

Mengetahui,

( Sriyono ) ( Hariyanto )

( Samsul Arifin )
Kepala Desa Kaliwining