PEMERINTAH KABUPATEN JEMBER

KECAMATAN RAMBIPUJI
DESA RAMBIPUJI

SURAT KETERANGAN BEDA IDENTITAS

Nomor :

Yang bertanda tangan di bawah ini kami Kepala Desa Rambiuji menerangkan bahwa :

Nama : MOHAMMAD FATIH RESTU

Tempat Tgl. Lahir : Jember, 03 April 1995
Jenis Kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Status Perkawinan : Belum Kawin
Pekerjaan : Swasta
Alamat : Dsn. Kidul Pasar RT. 003.003 Rambipuji Kec Rambipuji – Jember

Adalah benar-benar penduduk Desa Rambipuji yang berdomisili pada alamat di atas,
Keterangan ini dibuat karena terdapat perbedaan identitas yang tertera pada Kartu Keluarga &
Ijazah, dengan rincian data sebagai berikut :

IDENTITAS PADA KARTU KELUARGA IDENTITAS PADA IJAZAH

MOHAMMAD FATIH RESTU MOHAMMAD FATIH RESTU
Bin SHOLICHIN Bin SOLICHIN EFENDI
Jember, 03 April 1995 Jember, 03 April 1995

Adapun perbedaan data-data di atas merupakan data satu orang yang sama, dan data yang
dipakai untuk pencatatan pada buku nikahnya adalah sesuai dengan Ijazah.

Demikian Surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dipergunakan untuk
melengkapi persyaratan Administrasi Pernikahan.

Rambipuji, 08 September 2020

DWI DIYAH SETYORINI