PEMERINTAH KABUPATEN JEMBER

DESA KALIWINING
KECAMATAN RAMBIPUJI

SURAT KETERANGAN CATATAN KEPOLISIAN

No. 470 / / 13.2004 /2021

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Kaliwining Kecamatan Rambipuji
Kabupaten Jember, menerangkan dengan sebenarnya bahwa :

Nama : KIKI INDRIANI

Jenis Kelamin : Perempuan
Tempat Tgl Lahir : Jember, 14 – 01- 2001
Kewarganegaraan : Indonesia
Agama : Islam
Pendidikan : SLTA
Status Perkawinan : Belum Kawin
No NIK : 3509130205010004
Alamat saat ini : Dusun Tugusari RT. 004 RW. 025
Desa Kaliwining Kec. Rambipuji Kab. Jember

Orang tersebut diatas adalah penduduk Desa Kaliwining Kecamatan Rambipuji (sesuai
dengan alamat yang tertera) dan sampai dengan saat ini yang kami ketahui bersangkutan
berkelakuan baik, beradat istiadat baik dan tidak pernah tersangkut urusan kepolisian.

Surat Keterangan ini diberikan untuk Keperluan Kelengkapan ADMINISTRASI

MELAMAR PEKERJAAN.

Demikian Surat Keterangan ini dibuat dengan sebenarnya dan untuk dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Kaliwining, 15 April 2021

Yang bersangkutan Kepala Desa Kaliwining

KIKI INDRIANI SAMSUL ARIFIN

TELAH DICATAT DAN DIREGISTRASI

Tanggal : ………………………..…
No. : ……………………………………
Camat Rambipuji

………………………………