PEMERINTAH KABUPATEN JEMBER
DESA KALIWINING
KECAMATAN RAMBIPUJI
SURAT KETERANGAN CATATAN KEPOLISIAN
No. 470 / / 13.2004 /2021
Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Kaliwining Kecamatan Rambipuji
Kabupaten Jember, menerangkan dengan sebenarnya bahwa :
Nama : KIKI INDRIANI
Jenis Kelamin : Perempuan
Tempat Tgl Lahir : Jember, 14 – 01- 2001
Kewarganegaraan : Indonesia
Agama : Islam
Pendidikan : SLTA
Status Perkawinan : Belum Kawin
No NIK : 3509130205010004
Alamat saat ini : Dusun Tugusari RT. 004 RW. 025
Desa Kaliwining Kec. Rambipuji Kab. Jember
Orang tersebut diatas adalah penduduk Desa Kaliwining Kecamatan Rambipuji (sesuai
dengan alamat yang tertera) dan sampai dengan saat ini yang kami ketahui bersangkutan
berkelakuan baik, beradat istiadat baik dan tidak pernah tersangkut urusan kepolisian.
Surat Keterangan ini diberikan untuk Keperluan Kelengkapan ADMINISTRASI
MELAMAR PEKERJAAN.
Demikian Surat Keterangan ini dibuat dengan sebenarnya dan untuk dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.
Kaliwining, 15 April 2021
Yang bersangkutan Kepala Desa Kaliwining
KIKI INDRIANI SAMSUL ARIFIN
TELAH DICATAT DAN DIREGISTRASI
Tanggal : ………………………..…
No. : ……………………………………
Camat Rambipuji
………………………………