YAYASAN AL AMIN ALOR

TAMAN PENDIDIKAN AL-QUR’AN

“ AL-MUKHLIS TOPBANG “
NOMOR STATISTIK TPQ: 411253050094
NOMOR IZIN OPRASIONAL : B- 105/KK.19.5/2/PP.03.07/01/2020
ALAMAT: TOPBANG, RT 006/RW 003.Telp:0822 4403 4808
Email: tpqalmukhlistopbang132@gmail.com
DESA ALILA SELATAN – KEC.ABAL – KABUPATEN ALOR

Nomor : B- /TPQ.Al-Mukhlis Topbang/03/2022 Kalabahi, 12 Jumadil Akhir 1444 H

Sifat : Biasa 5 Januari 2023 M
Lampiran : -
Hal : Usulan Calon Penerima Bantuan

Yth. Kepala Kantor Wilayah Kementerian Agama Prov. NTT

(Kuasa Pengguna Anggaran)
Cq. Kepala Bidang Pendidikan Islam (Pejabat Pembuat Komitmen)
di
Tempat

Dengan hormat, yang bertandatangan di bawahini :

Nama Lengkap : SUKUR LAA, S.Kom
Jabatan : Ketua TPQ Al-Mukhlis Topbang
Bersama ini mengusulkan Ustadz/Guru pada satuan pendidikan yang kami pimpin sebagai calon
penerima Bantuan insebtif Ustadz/Guru pada Lembaga Pendidikan Keagamaan Tahun
Anggaran 2023 sebagai berikut :
No Nama Lengkap Tanggal Lahir NIK Masa Kerja
1 Sukur Laa 07/08/1992 5305100708920001 6 thn
2 Usman Ouw 14/04/1986 5305021404860002 6 thn
3 Abdul Majid timung
Kami menyatakan dengan sebenar-benarnya bahwa Guru/Ustadz yang kami usulkan adalah :
1. Ustadz/Guru non PNS yang belum memiliki sertifikat pendidik;
2. Berstatus sebagai Ustadz/Guru tetap pada satuan pendidikan yang kami pimpin;
3. Memiliki masa kerja minimal 2 (dua) tahun secara terus menerus pada pada Pondok
Pesantren pada satuan pendidikan yang kami pimpin, serta belum mencapai usia 60
(enampuluh) tahun;

Sebagai bahan pertimbangan, terlampir :

1. Salinan Kartu Tanda Penduduk atas nama masing-masing Ustadz/Guru yang masih berlaku;
2. Salinan Buku Rekening Bank pada Bank persepsi atas nama masing-masingUstadz/Guru
yang bersangkutan, disertai dengan surat keterangan dari bank penerbit rekening yang
menerangkan bahwa rekening tersebut berstatus aktif;
3. Salinan Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) atas nama masing-masing Ustadz/Guru yang
bersangkutan;
4. Pernyataan Penggunaan Insntif Ustadz/Guru pada Pondok Pesatren Tahun Anggaran 2023
dari masing-masing Ustadz/Guru.
Demikian, usulan ini kami buat sebagai bagian dari persyaratan usulan/proposal Bantuan isentif
Guru Pondok Pesantren Tahun Anggaran 2023.

Kepala TPQ Al-Mukhlis Topbang

SUKUR LAA, S.Kom

 PERNYATAAN PENGGUNAAN BANTUAN
INSENTIF USTADZ/GURUPONDOK PESATREN
TAHUN ANGGARAN 2023

Yang bertandatangan di bawahini :

Nama Lengkap : SUKUR LAA

Alamat : Topbang, RT 006 / RW 003 Desa Alila Selatan

AdalahUstadz/Guru dari :

Nama Lembaga : TPQ AL- Mukhlis Topbang

Alamat Lembaga : Topbang, RT 006 / RW 003 Desa Alila Selatan

Menyatakan bahwa :

1. Bersedia menggunakan dana bantuan Insentif Ustadz/Guru Pondok

Pesatren Tahun Anggaran 2018 sesuai dengan ketentuan dalam Petunjuk
Teknis Bantuan Insentif Ustadz/Guru Pondok Pesatren Tahun Anggaran
2023;
2. Apabila di kemudian hari, atas penggunaan dana Bantuan Insentif
Ustadz/Guru Pondok Pesatren Tahun Anggaran 2018 mengakibatkan
kerugian Negara maka penerima bantuan bersedia di tuntut penggantian
kerugian Negara dimaksud sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-
undangan.
Demikian pernyataan ini dibuat sebagai bahan dari persyaratan
usulan/proposal Bantuan Insentif Ustadz/Guru Pondok Pesatren Tahun
Anggaran 2023.

Yang membuat pernyataan

Topbang, 5 Januari 2023

SUKUR LAA
 TANDA TERIMA BANTUAN

Yang bertandatangan di bawahini :

Nama Lengkap : …………………………………………

Alamat : …………………………………………

AdalahUstadz/Guru dari :

Nama Lembaga : …………………………………………

AlamatLembaga : …………………………………………

AdalahpenerimainsentifUstadz/GuruPondokPesatrenTahunAnggaran
2018berdasarkanKeputusanPejabatPembuatKomitmen(Satkertempat DIPA
berada) Nomor : ……………………………
tentangPenetapanPenerimaBantuanIntensifUstadz/GuruPondokPesantrenTah
unAnggaran 2018, sejumlahRp. …….(……….. rupiah),
dandisalurkanmelaluirekeningnomor …………….. pada Bank
………………………
Berdasarkanhaltersebut, sayamenyatakandengansebenar-benarnya :
1. Akan menggunakandanaBantuaninsentifUstadz/Guru
PondokPesatrenTahunAnggaran
2018sesuaidenganketentuandalamPetujukTeknisBantuaninsentifUstadz/G
uru PondokPesatrenTahunAnggaran 2018;
2. Apabiladarihasilpemeriksaanterdapatsisadana,
bersediauntukmengembalikankeKas Negara
secepatnyasesuaiketentuanperaturanperundang-undangan;
3. Apabiladikemudianhari, ataspenggunaandanaBantuaninsentifUstadz/Guru
PondokPesatrenTahunAnggaran 2018mengakibatkankerugian Negara
makapenerimabantuanbersediadituntutmenggantikankerugiandimaksudses
uaidenganperaturanperundang-undangan.

Penerimabantuan

………, ……………… 2018

Materai
6.oootandatangan

……………………………..