PEMERINTAH KABUPATEN KAYONG UTARA

KECAMATAN SIMPANG HILIR

KANTOR DESA LUBUK BATU
Alamat Kantor Desa :Jln.Pangkalan Tual Rt. 02 Desa Lubuk Batu Kode POS 78853

SURAT KETERANGAN PENAMBAHAN ANAK

Nomor : 474.1 / ………/ CAPIL – LB / 2020

Kepala Desa Lubuk Batu Kecamatan Simpang Hilir Kabupaten Kayong Utara, Dengan Ini menerangkan
bahwa telah lahir seorang anak Perempuan / Laki-laki :

1. Hari :
2. Nama lengkap :
3. Tanggal lahir :
4. Tempat Lahir :
5. Lahir di :
6. Anak ke : ( )
7. Jenis Kelamin : Laki-laki / Perempuan

- Bahwa Nama Tersebut diatas Benar Penduduk Desa Lubuk Batu

Kecamatan Simpang Hilir Kabupaten Kayong Utara.

- Bahwa Nama Tersebut diatas Ingin Menambah Atau Mencantumkan Namanya kedalam Kartu
Keluarga ( KK) Orang Tuanya, dan nama orang tua tersebut bernama:

IBU : ...

AYAH : ...

Demikian surat keterangan ini dibuat dan diberikann kepada yang bersangkutan agar dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Dibuat di : Lubuk Batu

Pada Tanggal : 19. – 01- 2019
Kepala Desa Lubuk Batu
An. Kepala Desa
Sekdes

HASIDIN
 PEMERINTAH KABUPATEN KAYONG UTARA
KECAMATAN SIMPANG HILIR
KANTOR DESA LUBUK BATU
Alamat Kantor Desa :Jln.Pangkalan Tual Rt. 02 Desa Lubuk Batu Kode POS 78853

SURAT KETERANGAN PENAMBAHAN ANAK

Nomor : 474.1 / ………/ CAPIL – LB / 2018

Kepala Desa Lubuk Batu Kecamatan Simpang Hilir Kabupaten Kayong Utara, Dengan Ini menerangkan
bahwa telah lahir seorang anak Perempuan / Laki-laki :

8. Hari : Jum’at
9. Nama lengkap : ABDUL RAHMAN HAFIZ
10. Tanggal lahir : 13 -04 -2018
11. Tempat Lahir : Rumah Sendiri
12. Lahir di : Lubuk Batu
13. Anak ke : 3 ( Tiga )
14. Jenis Kelamin : Laki - Laki

- Bahwa Nama Tersebut diatas Benar Penduduk Desa Lubuk Batu

Kecamatan Simpang Hilir Kabupaten Kayong Utara.

- Bahwa Nama Tersebut diatas Ingin Menambah Atau Mencantumkan Namanya kedalam Kartu
Keluarga ( KK) Orang Tuanya, dan nama orang tua tersebut bernama:

IBU : RUDI

AYAH : SUDALIA

Demikian surat keterangan ini dibuat dan diberikann kepada yang bersangkutan agar dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

DI KELUARKAN DI : LUBUK BATU

PADA TANGGAL : ….. – ….. - 2018
An.KEPALA DESA LUBUK BATU
Sekretaris Desa

HASIDIN