PEMERINTAH KABUPATEN NAGAN RAYA

KECAMATAN KUALA
GAMPONG ALUE IE MAMEH
JALAN NASIONAL SIMPANG PEUT-JEURAM KM,03 KODE POS 23661

SURAT KETERANGAN IZIN

Nomor : /2024/2023

Keuchik Gampong Alue Ie Mameh Kecamatan Kuala Kabupaten Nagan Raya,

menerangkan bahwa:
Nama : SAIFUDDIN
Tempat/Tanggal Lahir : Langkak, 06-06-1984
NIK : 1115010606840005
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Pekerjaan : Wiraswasta
Status Perkawinan : Kawin
Agama : Islam
No. HP : 0852 2024 8281
Alamat Lengkap sekarang : Gampong Alue Ie Mameh Keucamatan Kuala
Kabupaten Nagan Raya Raya.

Benar nama yang tersebut diatas penduduk Gampong Alue Ie Mameh Kecamatan Kuala
Kabupaten Nagan Raya, dan benar ianya mengelola 1 (Satu) Unit Alsintan Combine
Harvester Merek Kubota.
Surat Keterangan Izin ini kami berikan kepada yang bersangkutan untuk kelancaran
kegiatan/pekerjaan yang bersangkutan.
Demikianlah surat keterangan kami buat, dan untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Alue Ie Mameh, 06 Februari 2022

An. Keuchik Gampong Alue Mameh
Sekretaris Gampong

ZULFADLI, S.Pd.I