Anda di halaman 1dari 1

PEMERINTAH KABUPATEN NAGAN RAYA

KECAMATAN KUALA
GAMPONG ALUE IE MAMEH
JALAN NASIONAL SIMPANG PEUT –JEURAM KM,03 KM KODE POS 23661

SURAT KETERANGAN JANDA


Nomor : / 2014/2022

Yang bertanda tangan dibawah ini Keuchik Gampong Alue Ie Mameh


Keucamatan Kuala Kabupaten Nagan Raya menerangkan Sebagai berikut:

Nama : JUAMI
Jenis Kelamin : Perempuan
Tempat, tanggal Lahir : Alue Ie Mameh, 04 Mei 1976
Agama : Islam
Pekerjaan : Pegawai Negeri Sipil (PNS)
Status Perkawinan : Cerai Mati
Nomor KTP : 1115010106110001 / 1115014405760005
Alamat : Gampong Alue Ie Mameh Keucamatan Kuala
Kabupaten Nagan Raya.

Bahwa benar yang namanya tersebut diatas berstatus Janda karena suaminya yang
bernama Helmi telah meninggal dunia pada Tanggal 03 April 2019 dan sampai
sekarang belum menikah lagi.

Demikian surat keterangan Janda ini diperbuat agar dapat dipergunakan


sebagaimana mestinya.
Alue Ie Mameh, 16 Juni 2022
Keuchik Gampong Alue Ie Mameh

T. YUSLINDAR

Anda mungkin juga menyukai