Surat Pembatalan Haji

Alue Gadeng, 05 Juni 2023
Kepada Yth,
Kepala Kantor Kementrian Agama
Kabupaten Aceh Timur
D i-
Idi
Assalammu’alaikum, wr. Wb
Saya Yang bertanda Tangan di bawah ini :
Nama : M.NAZIR
Tempat/Tgl/Lahir : Alue Gadeng, 01-07-1982
No.NIK/KTP : 1103010107820140
Alamat : Dusun Mancang Jaya Gampong Alue Gadeng
Kec, Darul Aman Kab, Aceh Timur
Dengan ini mengajukan permohonan Pembatalan Pendaftaran Haji Orang Tua Saya (Ayah
Kandung) pada Kantor Kementrian Agama Kabupaten Aceh Timur karena orang Tua saya sudah
meninggal Dunia dengan data sebagai berikut :
Nama : M.HASAN LAMSYAH

No.NIK/KTP : 1103010809570001
Nomor Porsi : 0100110722
BPS-BPIH : Bank BPD Aceh Cabang Idi
Sebagai Kelengkapan bahan terlampir sebagai berikut :

1. Foto Kopi KTP Jamaah Meninggal dan Ahli Waris.
2. Bukti Setoran Asli dan Aplikasi Tranfer Biaya Setoran Awal.
3. Surat Keterangan Meninggal dari Keuchik (Mengetahui Camat)
4. Surat Keterangan Ahli Waris.
5. Surat Kuasa Ahli waris (Mengetahui Keuchik).
6. Foto Kopi Rekening Pemohon (Bank Syariah yang sama dengan Tabungan Jamaah
meninggal).
Demikian surat permohonan ini saya ajukan, atas bantuannya diucapkan terimakasih.
Alue Gadeng, 05 Juni 2023

Hormat Saya
M.NAZIR
PEMERINTAH KABUPATEN ACEH TIMUR
KECAMATAN DARUL AMAN
GAMPONG ALUE GADENG
SURAT KETERANGAN MENINGGAL
Nomor : / 2015 /AT/2023
Keuchik Gampong Alue Gadeng Kecamatan Darul Aman Kabupaten Aceh Timur dengan
ini menerangkan bahwa :

Nik : 1103010809570001
Tempat/ Tgl. Lahir : Alue Gadeng, 08-09-1957
Jenis Kelamin : Laki-laki
Pekerjaan : Petani/Pekebun
Agama : Islam
Alamat Lengkap Sekarang : Dsn Mancang Jaya Gampong Alue Gadeng
Kec, Darul Aman Kabupaten Aceh Timur
Yang tersebut namanya di atas adalah benar Penduduk Gampong Alue Gadeng
Kecamatan Darul Aman Kabupaten Aceh Timur, benar yang bersangkutan telah meninggal
Dunia pada Hari Minggu Tanggal 11 Desember 2022 Pukul 15:00 Wib Karena Sakit.
Demikian surat keterangan ini dikeluarkan dengan sebenarnya, agar dapat dipergunakan
seperlunya.
Gampong Alue Gadeng,05 Juni 2023

Keuchik Gampong Alue Gadeng
MATLAIN JABRI
PEMERINTAH KABUPATEN ACEH TIMUR
KECAMATAN DARUL AMAN
GAMPONG ALUE GADENG
SURAT KETERANGAN AHLI WARIS
Nomor : / 2015 /AT/2023
Keuchik Gampong Alue Gadeng Kecamatan Darul Aman Kabupaten Aceh Timur dengan
ini menerangkan bahwa :

Nik : 1103010809570001
Tempat/ Tgl. Lahir : Alue Gadeng, 08-09-1957
Jenis Kelamin : Laki-laki
Pekerjaan : Petani/Pekebun
Agama : Islam
Alamat Lengkap Sekarang : Dsn Mancang Jaya Gampong Alue Gadeng
Kec, Darul Aman Kabupaten Aceh Timur
Benar yang tersebut diatas telah meninggal Dunia di Gampong Alue Gadeng Kecamatan Darul
Aman Kabupaten Aceh Timur, pada Hari Minggu Tanggal 11 Desember 2022 Pukul 15:00 Wib
dan di kebumikan dipemakaman Umum Gampong Alue Gadeng Kecamatan Darul Aman, dan
almarhum masih meninggalkan Istri dan anak kandung yang bertindak sebagai ahli waris
sebagai berikut:
1. Nama : NURJANAH
No.NIK/KTP : 1103014107660199
Tempat/Tgl/Lahir : Alue Gadeng,01-07-1968
Hubungan Keluarga : Istri
2. Nama : M.NAZIR
No.NIK/KTP : 1103010107820140
Hubungan Keluarga : Anak Kandung
3. Nama : ZULKIFLI
No.NIK/KTP : 1103010504950002
Tempat/Tgl/Lahir : Idi Cut, 31-12-1996
4. Nama : SYARWANI
No.NIK/KTP : 1103015606960001
5. Nama : M. ARIS FADILLAH
No.NIK/KTP : 1103010107820140
6. Nama : NURUL HUSNA

No.NIK/KTP : 1103015909060001
7. Nama : M.AZHAR
No.NIK/KTP : 1103010512080003
Demikian surat keterangan ini kami buat dengan sebenarnya agar dapat di pergunakan
seperlunya.
Mengetahui Gampong Alue Gadeng, 05 Juni 2023

CAMAT DARUL AMAN Keuchik Gampong Alue Gadeng
MATLAIN JABRI
AZANI,SE
Pembina/
Nip. 19720923 200604 1 003
SURAT KUASA AHLI WARIS
Kami yang bertanda tangan di bawah ini:
I. 1. Nama : NURJANAH
No.NIK/KTP : 1103014107660199
Tempat/Tgl/Lahir : Alue Gadeng,01-07-1968
Hubungan Keluarga : Istri
2. Nama : ZULKIFLI
No.NIK/KTP : 1103010504950002
Tempat/Tgl/Lahir : Idi Cut, 31-12-1996
3. Nama : SYARWANI
No.NIK/KTP : 1103015606960001
4. Nama : M. ARIS FADILLAH

No.NIK/KTP : 1103010107820140
5. Nama : NURUL HUSNA

No.NIK/KTP : 1103015909060001
6. Nama : M.AZHAR
No.NIK/KTP : 1103010512080003
Selanjutnya di sebut sebagai Pihak Pertama:
II. 1. Nama : M.NAZIR

No.NIK/KTP : 1103010107820140
Selanjutnya di sebut sebagai Pihak Kedua:

Pihak Pertama memberi kuasa kepada Pihak Kedua untuk menyelesaikan Pembatalan
Setoran Awal Biaya Penyelenggaraan Haji (BPIH) atas nama M.HASAN Bin LAMSYAH dengan
Nomor Porsi 0100110722 Pada Kantor Kementrian Agama Kabupaten Aceh Timur Karena yang
bersangkutan telah meninggal dunia.
Demikian surat kuasa ini kami buat dengan sebenarnya tanpa ada paksaan dari pihak
manapun.
Gampong Alue Gadeng, 05 Juni 2023
Pihak Kedua Pihak Pertama

Penerima Kuasa Yang Memberi Kuasa
M.NAZIR NURJANAH ZULKIFLI SYARWANI M. ARIS FADILLAH
NURUL HUSNA M.AZHAR
Mengetahui
Keuchik Gampong Alue Gadeng
MATLAIN JABRI

Surat Pembatalan Haji

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Surat Pembatalan Haji

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

Alue Gadeng, 05 Juni 2023

Nama : M.HASAN LAMSYAH

Sebagai Kelengkapan bahan terlampir sebagai berikut :

Alue Gadeng, 05 Juni 2023

Nama : M.HASAN LAMSYAH

Gampong Alue Gadeng,05 Juni 2023

Nama : M.HASAN LAMSYAH

6. Nama : NURUL HUSNA

Mengetahui Gampong Alue Gadeng, 05 Juni 2023

Kami yang bertanda tangan di bawah ini:

4. Nama : M. ARIS FADILLAH

5. Nama : NURUL HUSNA

Selanjutnya di sebut sebagai Pihak Pertama:

II. 1. Nama : M.NAZIR

Selanjutnya di sebut sebagai Pihak Kedua:

Gampong Alue Gadeng, 05 Juni 2023

Pihak Kedua Pihak Pertama

M.NAZIR NURJANAH ZULKIFLI SYARWANI M. ARIS FADILLAH

NURUL HUSNA M.AZHAR

Anda mungkin juga menyukai