PEMERINTAH KABUPATEN ACEH TIMUR

KECAMATAN INDRA MAKMU

GAMPONG ALUE IE MIRAH

SURAT KETERANGAN BERKELAKUAN BAIK

Nomor : 285 / 2006 / V / 2021

Keuchik Gampong Alue Ie Mirah Kecamatan Indra Makmu Kabupaten Aceh Timur

menerangkan bahwa :

1. Nama : NURFADILLAH
2. Jenis Kelamin : Perempuan
3. Tempat/Tgl Lahir : Indra Makmu, 21-04-2005
4. Suku / Bangsa : Aceh - Indonesia
5. Agama : Islam
6. Pekerjaan : Pelajar/Mahasiswa
7. Alamat : Dusun Mesjid Gampong Alue Ie Mirah
Kecamatan Indra Makmu Kab. Aceh Timur.
8. NIK : 1103136104050002

Sepanjang kami ketahui dan data-data (Daftar OT) yang ada pada kami bahwa yang
namanya tersebut diatas berkelakuan baik dan tidak terdaftar dalam anggota /
organisasi yang terlarang oleh Pemerintah Republik Indonesia secara lansung maupun
tidak langsung.
Surat keterangan ini diberikan untuk mendapatkan surat SKCK dari Kepolisian
sehubung dengan maksudnya.

UNTUK MELENGKAPI PERSYARATAN SEBAGAI MURID BARU DI DAYAH MUDI

SAMALANGAN

Demikian Surat Keterangan Ini kami perbuat dengan sebenar nya untuk dapat

dipergunakan seperlunya.

Alue Ie Mirah, 11 Mei 2021

Keuchik Gampong Alue Ie Mirah
Kecamatan Indra Makmu

H.SYAHRUDDIN.AB