SURAT PERNYATAAN I

Yang bertanda tangan dibawah ini, saya :

Nama : Ibnu Aqil

NIK : 3302151604000002

Tempat dan Tanggal Lahir : Banyumas, 16 April 2000

Alamat : RT 1 RW 11 Des. Cihonje Kec. Gumelar Kab. Banyumas

Jawa Tengah

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya :

a. Tidak berstatus sebagai Calon Aparatur Sipil Negara, Aparatur Sipil Negara, PPPK,
anggota TNI/Polri, dan atau masih aktif bekerja di instansi/perusahaan lain;
b. Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri atau
diberhentikan tidak hormat sebagai Pegawai Negeri Sipil, Pegawai Honorer atau
Pegawai swasta;
c. Tidak pernah dihukum penjara atau kurungan berdasarkan keputusan pengadilan yang
sudah mempunyai keputusan hukum yang tetap, karena melakukan tindak pidana
kejahatan;
d. Tidak pernah terlibat baik secara langsung maupun tidak langsung dalam
kegiatan/gerakan yang menentang Pancasila dan UUD 1945;
e. Tidak sedang berkedudukan sebagai anggota/ pengurus partai politik calon kepala
daerah atau calon wakil kepala daerah dan/atau calon anggota legislatif;
f. Tidak berada dalam ikatan kerja dengan instansi lain.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan digunakan sebagaiman
mestinya, dan apabila dikemudian hari ditemukan bukti yang tidak sesuai dengan pernyataan
saya diatas, maka saya siap diberikan sanksi sesuai ketentuan yang berlaku.

Banyumas,30 Januari 2023

Yang Menyatakan,

(Ibnu Aqil)
 SURAT PERNYATAAN II
Yang bertanda tangan dibawah ini, saya :

Nama : Ibnu Aqil

NIK : 3302151604000002

Tempat dan Tanggal Lahir : Banyumas, 16 April 2000

Alamat : RT 1 RW 11 Des. Cihonje Kec. Gumelar Kab. Banyumas

Jawa Tengah

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya :

a. Jika diterima, sanggup dan bersedia ditempatkan dimana saja dalam wilayah kerja (35
Kabupaten/ Kota di Jawa Tengah) dan bersedia ditempatkan dalam posisi dan jabatan
apapun sesuai kebutuhan instansi;
b. Memiliki kendaraan sendiri dan bisa mengendarai kendaraan sendiri;
c. Sanggup bekerja dengan tim maupun individu dan sanggup bekerja dengan target;
d. Jika dalam masa periode kontrak karyawan mengundurkan diri maka bersedia
dikenakan denda sebesar gaji perbulan dikali sisa masa kontrak sebagai ganti biaya
pengadaan dan pelatihan calon pegawai.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan digunakan sebagaimana
mestinya.

Banyumas, 30 Januari 2023

Yang Menyatakan,

(IBNU AQIL)