PERNYATAAN KOMITMEN PESERTA

BLENDED LEARNING PELATIHAN ASUHAN IBU HAMIL STANDAR TERPADU BAGI

BIDAN DI FASILITAS KESEHATAN TIUNGKAT PERTAMA (FKTP) ANGKATAN V

DI BBPK MAKASSAR

TAHUN 2023

YANG BERTANDA TANGAN DI BAWAH INI :

Nama : ENNI SUKRIANI,S.ST.,M.Keb

NIP : 19770622 200604 2 025

Pangkat/Golongan : Penata / III C

Jabatan : Bidan Ahli Muda

Unit Kerja : Puskesmas Suppa

Instansi : Dinas Kesehatan

Dengan ini berkomitmen untukl :

1. Mengikuti seluruh tahapan rangkaian kegiatan Pelatihan Asuhan Ibu Hamil Standar Terpadu bagi
Bidan di Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama (FKTP) Angkatan V Balai Besar Pelatihan Kesehatan
(BBPK) Makassar Tahun 2023 yang diselenggarakan secara Blended Learning, mulai tanggal 19 s.d 24
Mei 2023 (MOOC), tanggal 25 s.d31 Mei 2023 (daring) dan Tanggal 4 s.d 8 Juni 2023 (klasikal di BBPK
Makassar).

2. Apabila dikemudian hari ditemukan pelanggaran atas komitmen tersebut, maka saya besedia
menerima sanksi sesuai dengan ketentuan yang berlaku.

Demikian surat pernyataan komitmen ini dibuat dan ditanda tangani dengan penuh kesadaran dan
tanpa ada paksaan dari pihak manapun.

Pinrang, 3 Juni 2023

Mengetahui Yang Membuat Pernyataan

Kepala Puskesmas,

SUNDARI,SKM.,M.Kes ENNI SUKRIANI,S.ST.,M.Keb

Nip.19720411 199803 2 013 Nip.19770622 200604 2 025
 SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Enni Sukriani,S.ST.,M.Keb

NIK : 7315026206770001
Instansi : Puskesmas Suppa
Alamat : Jln.Andi Monjong,Kelurahan Watang Suppa, Kecamatan Suppa,Kabupaten Pinrang
No.HP : 085394272997

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Bukti - bukti perjalanan (tiket dan transport ) yang dikumpulkan pada kegiatan Pelatihan Asuhan Ibu
Hamil Standar Terpadu bagi Bidan di Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama (FKTP) Angkatan V di Balai
Besar Pelatihan Kesehatan Makassar Klasikal tanggal 4 s.d 8 Juni 2023 adalah benar.
2. Apabila dikemudian hari terdapat kesalahan dan / atau kelebihan atas pembiayaan tersebut,saya
bertanggungjawab sepenuhnya dan bersedia menyetorkan kesalahan dan/atau kelebihan pembiayaan
tersebut ke Kas Negara.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya .

Pinrang, 5 Juni 2023

Peserta

(ENNI SUKRIANI)
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Enni Sukriani,S.ST.,M.Keb

NIP/NIK : 19770622 200604 2 025 / 7315026206770001
Instansi : Puskesmas Suppa
No.HP : 085394272997

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya benar telah mengikuti Pelatihan Asuhan Ibu Hamil
Standar Terpadu bagi Bidan di Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama (FKTP) Angkatan V yang
diselenggarakan oleh Balai Besar Pelatihan Kesehatan (BBPK) Makassar pada tanggal 25 sd 31 Mei 2023
dengan metode Blended Learning melalui zoom meeting, menggunakan paket data pribadi dan tidak
menggunakan WIFI Kantor.
Demikian pernyataan ini dibuat untuk digunakan sebagaimana mestinya.

Mengetahui Pinrang, 31 Mei 2023

Kepala Puskesmas Suppa Peserta

SUNDARI,SKM.,M.Kes ENNI SUKRIANI,S.ST.,M.Keb

Nip.19720411 199803 2 013 Nip.19770622 200604 2 025