SURAT PERNYATAAN

Nama : Annisa Dewi Delinda

Tempat, tanggal lahir : Purworejo, 19 Maret 1996
Alamat Rumah : Brenggong Lor RT 002 RW 005, Brenggong, Purworejo
No. STR/SIB/SerKom : 140252118-2216794
Pendidikan : D3 Kebidanan
Status : Bidan Pelaksana
Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya sebagai bidan pelaksana di di RSU Kasih Ibu
dan dalam menjalankan pelayanan di RSU Kasih Ibu akan patuh dan mentaati peraturan dan
Perundang-undangan yang berlaku serta sanggup menerima sanksi apabila dalam
menjalankan tugas melanggar hukum.

Demikian surat pernyataan ini saya buat untuk dapat dijadikan bukti.

Purworejo, 23 September 2022

Mengetahui,

Direktur Instansi RSU Kasih Ibu Yang Menyatakan,

dr. Dendi Artstetrianto Annisa Dewi Delinda