PAKTA INTEGRITAS

PENGURUSAN PERIZINAN PADA DINAS PENANAMAN MODAL DAN

PELAYANAN TERPADU SATU PINTU (DINPMPTSP) KABUPATEN PURWOREJO

Yang bertandatangan dibawah ini, saya

Nama : Annisa Dewi Delinda

Jabatan dalam lembaga/ institusi : Bidan Pelaksana
Nama lembaga/ institusi : RSU Kasih Ibu
Alamat : Jl. Mayjen Sutoyo No. 19, Ngupasan,
Pangenjurutengah, Kec. Purworejo, Kab Purworejo
Adalah benar merupakan pegawai/karyawan/pemilik/ pemegang kuasa pengurusan izin dari
lembaga/institusi/perusahaan tersebut diatas yang untuk selanjutnya bertindak atas nama
lembaga/institusi/perusahaan sebagai pemohon izin.
Dalam rangka mewujudkan pelayanan prima pada DINPMPTSP Kabupaten Purworejo, pemohon
izin menyatakan bersedia untuk:

1. Tidak menjanjikan dan atau memberikan dan atau akan memberikan kepada petugas/
pejabat DINPMPTSP Kabupaten Purworejo, segala bentuk pemberian/ gratifikasi atas
layanan jasa yang dimohonkan kepada DINPMPTSP Kabupaten Purworejo.
2. Tidak mempergunakan jasa perantara/ calo dalam hal pengurusan perizinan.
3. Tidak melakuan segala bentuk pembayaran tidak sah kepada DINPMPTSP Kabupaten
Purworejo dalam pengurusan perizinan, kecuali diatur dalam peraturan perundang-
undangan.
4. Mematuhi Standar Operasional Prosedur (SOP) yang berlaku dalam pengurusan perizinan.
5. Apabila terbukti adanya pelanggaran terhadap isi PAKTA INTEGRITAS ini, Saya atas nama
pribadi, lembaga/ institusi/ perusahaan bersedia untuk diproses berdasarkan peraturan
perundang-undangan yang berlaku.

PAKTA INTEGRITAS ini dibuat dan ditandatangani tanpa adanya paksaan dari pihak lain untuk
dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Dibuat di : Purworejo

Pada tanggal : 23 Septemberr 2022

Bidan Pelaksana Saksi

Petugas DINPMTSP Kab Purworejo

Annisa Dewi Delinda ……………………….