PAKTA INTEGRITAS

PENGURUS PERIZINAN PADA DINAS PENANAMAN MODAL DAN PELAYANAN

TERPADU SATU PINTU (DINPNPTSP) KABUPATEN PURWOREJO

Yang bertanda tangan dibawah ini, saya :

Nama : Rizki Ulfah Al Ana

Jabatan dalam lembaga/institusi : Perawat
Nama lembaga/institusi : RSIA Permata
Alamat : Jl.Mayjend Sutoyo No.75, Kab. Purworejo

Adalah benar merupakan pegawai/karyawan pemilik/pemegang kuasa pengurusan izin dari lembaga
instittusi/perusahaan tersebut diatas yang untuk selanjutnya bertindak atas nama lembaga
institusi/perusahaan sebagai pemohonan izin.

Dalam rangka mewujudkan pelayanan prima pada DINPMPTSP Kabupaten Purworejo, pemohon izin
menyatakan bersedia untuk :

1. Tidak menjajikan dan atau memberikan dan atau akan memberikan kepada petugas/pejabat
DINPMPTSP kabupaten Purworejo, segala bentuk pemberian/gratifikasi atas layanan jasa
yang dimohonkan kepada DINPMPTSP Kabupaten Purworejo;
2. Tidak mempergunakan jasa perantara/calo dalam pengurusan izin;
3. Tidak melakukan segala bentuk pembayaran tidak sah kepada DINPMPTSP Kabupaten
Purworejo dalam pengurusan perizinan, kecuali diatur dalam peraturan perundang –
undangan;
4. Mematuhi Standar Operasional Prosedur (SOP) yang berlaku dalam pengurusan perizinan;
5. Apabila terbukti adanya pelanggaran terhadap isi PAKTA INTERGRITAS ini, Saya atas
nama pribadi, lembaga/institusi/perusahaan bersedia untuk diproses berdasrkan peraturan
perundang – undangan yang berlaku.
PAKATA INTEGRITAS ini dibuat dan ditandatangani tanpa adanya paksaan dari pihak lain
untuk dapat dipergunakan sebagai mana mestinya.
Dibuat di : Purworejo
Pada tanggal : 17 September 2019

Saksi
a.n Lembaga/Institusi/Perusahaan Petugas DINPMPTSP.Kab.Purworejo

(Rizki Ulfah Al Ana) ( )