SURAT PERNYATAAN SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini Yang bertanda tangan dibawah ini

Nama : Nama :
Hubungan dg pasien : Hubungan dg pasien :
Nama Pasien : Nama Pasien :
Alamat : Alamat :

No. Telp : No. Telp :

Menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa atas dasar kemauan dan Menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa atas dasar kemauan dan
kesepakatan keluarga selama pasien di rawat di RSIA Permata maka kesepakatan keluarga selama pasien di rawat di RSIA Permata maka
status pasien adalah : status pasien adalah :
1. Pasien Umum 4. Pasien Umum
2. Pasien BPJS kesehatan*) 5. Pasien BPJS kesehatan*)
3. Akan mendaftar sebagai peserta BPJS Kesehatan*) 6. Akan mendaftar sebagai peserta BPJS Kesehatan*)
Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sebenar – Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sebenar –
benarnya agar dapat digunakan seperlunya. benarnya agar dapat digunakan seperlunya.

Petugas Purworejo,......................... Petugas Purworejo,.........................

RSIA Permata Yang Menyatakan RSIA Permata Yang Menyatakan

(.................................) (.........................................) (.................................) (.........................................)

Catatan:
*) menunjukkan identitas peserta BPJS Kesehatan selambat –
lambatnya 3x24 jam hari kerja atau sebelum pasien pulang (bila
pasien dirawat kurang dari 3 hari). Apabila melebihi dari waktu
tersebut maka pasien dinyatakan sebagai pasien umum.
Catatan:
*) menunjukkan identitas peserta BPJS Kesehatan selambat –
lambatnya 3x24 jam hari kerja atau sebelum pasien pulang (bila
pasien dirawat kurang dari 3 hari). Apabila melebihi dari waktu
tersebut maka pasien dinyatakan sebagai pasien umum.