RINCIAN KEWENANGAN KLINIS (CLINICAL PRIVILEGE)

DOKTER UMUM
RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK IBU DAN ANAK PERMATA PURWOREJO

Nama Dokter : DOKTER UMUM Tanda Tangan :

dr. Seta Trilaksono

Saya menyatakan bahwa saya kompeten untuk menangani kasus yang saya minta di
bidang spesialisasi saya termasuk melayani konsultasi dari dokter-dokter lain.
Saya juga menyatakan kompeten untuk melakukan prosedur teknis seperti yang
tercantum di bawah ini sebagai dari kewenangan klinis (clinical privilege) berdasarkan status
kesehatan saat ini, pendidikan dan / atau pelatihan yang telah saya jalani, serta pengalaman
yang saya miliki.
Sertifikasi
Universitas : Tanggal :

Surat Tanda Registrasi Konsil Kedokteran Indonesia

DOKTER UMUM Berlaku hingga tanggal :

Petunjuk

1
Untuk dokter :
Tuliskan kode untuk dokter menurut
permintaan sejawat sesuai daftar “kode untuk
dokter” yang tersedia. Setiap kategori yang
ada dan / atau Kewenangan Klinis yang
diminta harus tercantum kodenya. Pengisian
harus lengkap untuk seluruh Kewenangan
Klinis yang tercantum. Tanda tangan
dicantumkan pada akhir bagian I Direktur Rumah Sakit Ibu Dan Anak Permata
(Kewenangan Klinis). Jika terdapat revisi
atau perbaikan, setelah daftar Kewenangan
Klinis ini disetujui, maka harus mengisi
kembali formulir yang baru.
Untuk Mitra Bestari :
Mohon melakukan telaah pada setiap
kategori dan Kewenangan Klinis yang
diminta oleh setiap dokter sesuai dengan
kode yang tersedia. Cantumkan persetujuan
yang tersedia. Persetujuan Mitra Bestari
kepada Komite Medik untuk pemberian
Penugasan Klinis (clinical appointment) dari
Purworejo. Bubuhkan tanda tangan Mitra
Bestari pada akhir bagian II (rekomendasi
Mitra Bestari).

Kode untuk dokter : Kode untuk Mitra Bestari :

1. Kompetensi sepenuhnya. 1. Disetujui berwenang penuh.
2. Memerlukan supervisi. 2. Disetujui di bawah supervisi.
3. Tidak dimintakan kewenangannya, 3. Tidak disetujui, karena bukan
karena di luar kompetensinya. kompetensinya.

Mengetahui,
Ketua Sub Komite Kredensial

Tanggal :

2
 Rincian Kewenangan Klinis

DISETUJUI
NO RINCIAN KEWENANGAN KLINIS KEMAMPUAN KLINIS
1 2 3
1. Pengetahuan
2. Keterampilan
3. DAFTAR PENYAKIT
Basic of Cardiovascular
Basic of Respiratory
Basic of Gastrointestinal
Basic of Nephro-urology
Basic of Hematology
Basic of Immunology
Basic of Genetics / newborn / chromosomal
disorders
Basic of Endocrine, metabolic disorders and
nutrition
Basic of Central and peripheral neural system
Basic of Ear, nose and throat
Basic of Eye
Basic of Infectious and tropical medicine
Basic of Neoplasm
Basic of Psychiatry and mental health
Basic of Musculoskeletal system
Basic of Traumatology
Basic of Reproduction system
4. DAFTAR KETRAMPILAN KLINIS
Internal Medicine
Physical examination
- General survey
- Head and neck
- The spine
- Thorax
- Abdomen
- Perineal
- Female genitalia
- Male genitalia
- Extremities
5. Paediatrics
History taking
Physical examination
- General
- Newborn and infant
- All ages
6. Gynecology
Physical examination
- General, including breast
- External genitalia
- Speculum examination
- Bimanual examination
- Rectal examination
- Combined recto-vaginal septum
7. Obstetry
3
 Selection of high risk pregnancy
Pregnancy
Normal delivery
Puerperium
8. DAFTAR KETRAMPILAN UNIT TERTENTU
Sistim TRIAGE
Sistim Rujukan
Melakukan tindakan medis preventif, kuratif dan
rehabilitatif
Melakukan edukasi dan konseling
Melakukan promosi kesehatan
Membuat diagnosis klinik dan memberikan terapi
pendahuluan pada keadaan gawat darurat demi
menyelamatkan nyawa atau mencegah keparahan
dan atau kecacatan pada pasien
Resusitasi jantung, paru pada keadaan gawat
darurat
Menentukan rujukan tepat bagi penanganan
pasien selanjutnya bila diperlukan dan
menindaklanjuti sesudah kembali dari rujukan
berdasarkan Standar Kompetensi Dokter
Indonesia
Melaksanakan universal precaution

BAGIAN II : REKOMENDASI MITRA BESTARI

Rekomendasi DISETUJUI DISETUJUI DENGAN TIDAK DISETUJUI

CATATAN
Tanggal :

Catatan :

Daftar Mitra Bestari

No : Nama : Unit Kerja / Jabatan : Tanda tangan :
1

4
 BAGIAN III : KOMITE MEDIK

Rekomendasi DISETUJUI DISETUJUI DENGAN TIDAK DISETUJUI

CATATAN
Tanggal :

Catatan :

Ketua Komite Medik,

dr.Dradjat Koerniawan.Sp.OG(K)
NIP.07.01.001